العصب الفرجي: S2 وS3 وS4 — ما يُبقي الحوضَ فوق الأرض
عصبٌ واحد يحمل التحكّم الإرادي بالمصرّتين معًا، وحسَّ العِجان (Perineum) كلِّه، والمنعكسات التي يقوم عليها التحكّم بالإفراغ. اقطعْه يفقد المرء سيطرته على مثانته وأمعائه، ويفقد الإحساس بالجلد بين الفخذين، وتفقد معه أقواسَ المنعكسات التي يختبر بها طبيبُ الأعصاب ما إذا كان نخاعٌ شوكيّ متأذٍّ لا يزال موصولًا في أدنى مستوياته. وهذا العصب، حاملًا كلَّ ذلك، يسلك واحدًا من أغرب المسارات في جسم الإنسان: يغادر الحوض كلَّه من ثقبة، ثم يلتفّ حول رباطٍ في العراء، ثم يعود أدراجه إلى الداخل من ثقبةٍ أخرى تبعد عنها سنتيمترًا. وهذا الالتفافُ الذي يبدو بلا معنًى ليس مصادفة. إنه سببُ أن قابلةً تستطيع تخدير عِجانٍ بإصبعٍ وإبرة، وسببُ أن سرجَ درّاجةٍ قد يُخدِّر جزءًا من الجسد.
الساعة الثانية بعد منتصف الليل في قسم الولادة. طال الطورُ الثاني أكثر ممّا ينبغي، والرأسُ على العِجان لا يتقدّم، واتُّخِذ القرار بإخراجه بالملقط. ولا وقتَ لإجراء حصارٍ ناحيّ من جديد. تفعل طبيبةُ التوليد شيئًا يكاد يبدو بدائيًّا: تُدخِل إصبعين في المهبل وتمشي بهما إلى الخلف والوحشي على امتداد الجدار حتى تلقى نقطةً عظميّة صلبة حادّة — الشوك الإسكي (Ischial spine). تُبقي رأسَ إصبعها عليه. وباليد الأخرى تمرّر إبرةً طويلة بمحاذاة إصبعيها فتحقن بضعة ملّيلترات من مخدّرٍ موضعي إنسيَّ تلك النقطة العظمية مباشرةً، ثم تعيد الأمر في الجهة الأخرى. وفي عشر دقائق يخدَر العِجان والفرج وحافّة الشرج، فيُطبَّق الملقط بلا اعتراض، ويكون بضعُ العِجان ورأبُه بلا ألم. لم يُصوَّر شيء ولم يُقَس شيء. وجدَت معلمًا عظميًّا واحدًا برأس إصبعها، ووجدَت من خلاله عصبًا لا تراه — لأن ذلك العصب مضطرٌّ، بحكم مساره العجيب، أن يمرّ هناك بالضبط.
S2 و3 و4 تُبقي الحوضَ فوق الأرض
العبارةُ الحافظة فجّة، لكنها أنفعُ سطرٍ في تشريح أعصاب الحوض. ينشأ العصب الفرجي (Pudendal nerve) من الفروع الأمامية (Anterior rami) للأعصاب العجزية الثاني والثالث والرابع — S2 وS3 وS4 — وهي تخرج من الثقب العجزية الأمامية وتتلاقى على السطح الأمامي للعضلة الكمثرية (Piriformis). هناك، على تلك الصفيحة العضلية العريضة، تجتمع الجذور في الضفيرة العجزية (Sacral plexus) التي تبسطها مقالة الضفيرة القطنية العجزية، والعصبُ الفرجي أحد فروعها المسمّاة، يتشكّل عادةً من الأقسام السفلية للضفيرة ويقع إنسيَّ العصب الوركي الأضخم منه بكثير وأسفلَ منه. وهو العصب الجسدي (Somatic) الرئيس للعِجان: محرّكٌ للعضل المخطّط، وحسّيّ للجلد، وحاملٌ للأطراف الواردة في منعكسات الحوض. وتستحقّ عبارة «S2 و3 و4 تُبقي الحوضَ فوق الأرض» أن تُحفَظ بحرفها، لأن هذه القطع الثلاث نفسها تغذّي الرافعة الشرجية (Levator ani) عبر عصب الرافعة الشرجية، وهي نفسها التي تحمل النزوعَ نظير الودّي للحوض. فإذا تأذّى النخاع أو ذنب الفرس عند هذا المستوى انهار قاعُ الحوض كلُّه معًا — عضلًا وحسًّا ومنعكسًا.
مسارٌ يغادر الحوض ليعود إليه توًّا
اتبعْه في ثلاث مراحل يتساقطْ سلوكُه السريري كلُّه من هندسة الطريق. المرحلة الأولى — يغادر. يخرج العصب من الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى (Greater sciatic foramen)، جاريًا أسفلَ العضلة الكمثرية، بصحبة الشريان الفرجي الباطن (Internal pudendal artery) الذي سيرافقه بقيّة الرحلة ويعطي فروعًا تحاكي فروعه. ولبضعة سنتيمترات يكون العصب في المنطقة الأليوية، خارج الحوض تمامًا. المرحلة الثانية — يستدير. يعبر الرباط العجزي الشوكي (Sacrospinous ligament) إنسيَّ الشوك الإسكي مباشرةً، فيستلقي العصب على الرباط والشريانُ وحشيَّه. وهذه نقطةُ ارتكاز المسار كلِّه، وأهميتها لسببٍ واحد صريح: الشوك الإسكي مجسوس — عبر المهبل أو عبر المستقيم — وهو المعلم الوحيد في المنطقة الذي يمكن إيجاده برأس الإصبع إيجادًا موثوقًا. والإبرةُ التي تُوضَع إنسيَّه مباشرةً إبرةٌ موضوعةٌ على العصب. المرحلة الثالثة — يعود. بعد أن التفّ حول الرباط يعبر راجعًا إلى العِجان عبر الثقبة الوركية الصغرى (Lesser sciatic foramen) ويدخل القناة الفرجية (Pudendal canal) المسمّاة أيضًا قناة ألكوك (Alcock's canal): غمدٌ لفافيّ في لفافة العضلة السدادية الباطنة (Obturator internus) على الجدار الوحشي للحفرة الإسكية الشرجية، يحمل العصبَ والأوعية الفرجية الباطنة إلى الأمام نحو جيبَي العِجان. وهو نفقٌ بجدرانٍ لا تلين، وهذه الحقيقة وحدها تولّد متلازمة ألمٍ كاملة.
تخيّلْ أنبوبَ خدمةٍ عليه أن يبلغ غرفةً في القبو، لكنّ الجدار بين الممرّ وتلك الغرفة خرسانةٌ صمّاء لا فتحة فيها على طولها. فالسبيل الوحيد أن يخرج من البناية من بابٍ في طرفها، ويمشي مترًا على الجدار الخارجي، ثم يعود من بابٍ ثانٍ — وهو في ذلك مضطرٌّ أن ينثني حول زاوية البناية حيث يستطيع أيُّ واقفٍ في الخارج أن يضع يده عليه. تلك الزاوية هي الشوك الإسكي. العصب الفرجي لا يلتفّ خارج الحوض لأن العِجان بعيد؛ بل يلتفّ لأن قاع الحوض حجابٌ عضليّ مغلق لا بابَ فيه لعصبٍ بهذا الحجم. والنتيجة أن بنيةً تقضي عمرها العامل في عمق الجسد تصير، في مقطعٍ قصير واحد، قريبةً من السطح بما يكفي لبلوغها بإبرةٍ باللمس وحده. ولا يكاد يُتيح ذلك عصبٌ آخر بهذه الأهمية.
الفروع الثلاثة، وما يملكه كلٌّ منها بالضبط
فرعٌ للشرج، وفرعٌ لعضلات العِجان وجلده، وفرعٌ للحسّ وحده. العصب المستقيمي السفلي (Inferior rectal nerve) هو الفرع الأول عادةً، ينشأ عند دخول العصب القناةَ الفرجية أو قُبيله، ويعبر الحفرة الإسكية الشرجية إنسيًّا نحو القناة الشرجية. وهو محرّكٌ للمصرّة الشرجية الظاهرة (External anal sphincter) — المصرّة المخطّطة الإرادية التي يشدّها المرء حين يُطلَب إليه أن «يمسك» — وحسّيٌّ لجلد ما حول الشرج ولبطانة القناة الشرجية (Anal canal) أسفلَ الخط المشطي (Pectinate line). وهذه الجملة الأخيرة هي سببُ أن الشقّ الشرجي أو البواسير الظاهرة المخثورة مبرّحةُ الألم، بينما قد تنزف باسورٌ باطن فوق الخط نفسه شهورًا بلا ألم، وهو الفاصل الذي تبسطه مقالة القناة الشرجية. ويحمل العصب المستقيمي السفلي أيضًا الطرفَ الوارد للمنعكس الشرجي. ولأنه ينشأ باكرًا ويجري مسارًا خاصًّا به في شحم الحفرة الإسكية الشرجية، فقد يسلم أحيانًا حين يتأذّى الجذع الرئيس إلى الأمام — وقد يُدمَّر وحده، بالمقابل، بخرّاجٍ إسكيّ شرجيّ كبير.
والعصب العِجاني (Perineal nerve) هو الأكبر من الفرعين الانتهائيين، وهو حصان العمل. يجري إلى الأمام أسفلَ الشريان الفرجي الباطن وينقسم إلى قسمٍ عضلي وآخر جلدي. فروعُه العضلية تغذّي عمليًّا كلَّ عضلةٍ مخطّطة في العِجان — أي محتويات الجيبين العِجانيين السطحي والعميق كما تُخطِّطها مقالة العِجان: العضلة الإسكية الكهفية (Ischiocavernosus)، والبصلية الإسفنجية (Bulbospongiosus)، والعضلتين العِجانيتين المستعرضتين السطحية والعميقة، وأهمّها جميعًا المصرّة الإحليلية الظاهرة (External urethral sphincter)، وهي المصرّة الإرادية للإحليل (Urethra) في الجيب العِجاني العميق. أما قسمُه الجلدي فهو العصب الصفني الخلفي عند الذكر والعصب الشفري الخلفي عند الأنثى، يغذّي جلد مؤخّر الصفن أو الشفرين الكبيرين والصغيرين. والفرع الثالث، العصب الظهري للقضيب أو للبظر (Dorsal nerve of the penis / clitoris)، هو الأعمق والأكثر استقامة: يسير إلى الأمام في الجيب العِجاني العميق، ويخترق الغشاء العِجاني، ثم يجري على ظهر العضو إلى جانب الوريد الظهري العميق حتى الحشفة. وهو حسّيٌّ محض. فهو العصب الحسّي الرئيس للقضيب والبظر، والوارد الأساسي للإحساس الجنسي، والطرفُ الوارد لمنعكس البصلي الكهفي.
ما لا يغذّيه العصب الفرجي
تُفقَد هنا علاماتٌ أكثر ممّا تُفقَد في أيّ موضعٍ آخر من تشريح الحوض. العصب الفرجي جسديّ، وجسديّ فحسب. وهو لا يتوسّط الانتصاب. فالانتصاب حدثٌ وعائيّ نظير ودّي تقوده الأعصاب الحشوية الحوضية (Pelvic splanchnic nerves، الأعصاب الناعظة) من S2–S4، وتوسّعُها الوعائي بوساطة أكسيد النيتريك في الشرايين اللولبية موصوفٌ مع سائر التغذية الذاتية في مقالة أعصاب الحوض الذاتية. والعصب الفرجي يحمل الحسَّ الذي قد يستهلّ ذلك المنعكس، ويقود العضلتين البصلية الإسفنجية والإسكية الكهفية اللتين ترفعان الضغط داخل الجسم الكهفي في نهايته — لكنه ليس السبيل الانتصابي، والآفةُ الفرجية المحضة لا تُلغي الانتصاب المنعكس. وهو لا يغذّي كذلك القناة الشرجية فوق الخط المشطي، فتلك من المعي الخلفي، مبطّنةٌ بظهارةٍ عمودية وتغذّيها أليافٌ واردة ذاتية تحسّ الشدّ لا الألم؛ ولا يغذّي العضلة الدافعة (Detrusor) في المثانة (Bladder)، فهي نظيرة ودّية من الأعصاب الحشوية الحوضية نفسها S2–S4. وثمّة دقيقةٌ أخيرة مفضَّلة في الامتحانات: العصب الفرجي يسهم فعلًا ببعض الألياف في الرافعة الشرجية، لكنّ التغذية الرئيسة للرافعة الشرجية هي عصب الرافعة الشرجية النابع من S3–S4 والواصل إلى العضلة على سطحها الحوضي (العلوي) من فوق. فقاع الحوض إذن مغذًّى من جهتين — الرافعةُ من أعلى، وعضلات العِجان والمصرّات من أسفل.
تغذيتان عصبيّتان، ونوعان من التحكّم. فالتحكّم بالإفراغ ليس آليةً واحدة بل آليتان تعملان على التوالي: مكوّنٌ لاإراديّ ذاتيّ من عضلٍ أملس (المصرّة الشرجية الباطنة والمصرّة الإحليلية الباطنة، ودّيّة، مغلقةٌ بهدوءٍ دائمًا) ومكوّنٌ إراديّ جسديّ من عضلٍ مخطّط (المصرّة الشرجية الظاهرة والمصرّة الإحليلية الظاهرة، فرجيّة). الطبقةُ الذاتية تمسك الخطّ طوال اليوم بلا تفكير؛ والطبقة الفرجية هي مكبح الطوارئ الذي تضغطه عن وعيٍ حين يأتي الإلحاح في لحظةٍ خاطئة، وهي أيضًا ما ينقبض منعكسًا في اللحظة التي تسعل فيها أو تعطس أو ترفع ثقلًا. ولهذا لا تُحدِث الإصابة الفرجية تسرّبًا مستمرًّا بالضرورة — بل تُحدِث فشلَ الإنقاذ في الثانية الأخيرة: تسرّبٌ مع الإلحاح، ومع السعال، ومع الضحك، ومع النهوض. والمريض الذي يقول «أنا بخير حتى أضطرّ للإسراع» إنما يصف مصرّةً مخطّطة يغذّيها العصب الفرجي لم تعد قادرة على شراء الثواني التي كانت تشتريها.
- المنشأ: الفروع الأمامية لـ S2 وS3 وS4 من الضفيرة العجزية على السطح الأمامي للعضلة الكمثرية — «S2 و3 و4 تُبقي الحوض فوق الأرض».
- المسار في ثلاث مراحل: يخرج من الثقبة الوركية الكبرى أسفلَ الكمثرية مع الشريان الفرجي الباطن ← يعبر الرباط العجزي الشوكي إنسيَّ الشوك الإسكي ← يعود من الثقبة الوركية الصغرى إلى القناة الفرجية (قناة ألكوك) في لفافة السدادية الباطنة على الجدار الوحشي للحفرة الإسكية الشرجية.
- العصب المستقيمي السفلي: محرّكٌ للمصرّة الشرجية الظاهرة؛ حسّيٌّ لجلد ما حول الشرج وللقناة الشرجية أسفلَ الخط المشطي؛ والطرفُ الوارد للمنعكس الشرجي.
- العصب العِجاني (الفرع الانتهائي الأكبر): فروعٌ عضلية لكل عضلات الجيبين العِجانيين السطحي والعميق — ومنها المصرّة الإحليلية الظاهرة والإسكية الكهفية والبصلية الإسفنجية والعِجانيتان المستعرضتان — مع فروعٍ جلدية صفنية أو شفرية خلفية.
- العصب الظهري للقضيب/البظر: حسّيٌّ محض، يجري في الجيب العِجاني العميق ثم على ظهر العضو — والوارد الرئيس للإحساس الجنسي ولمنعكس البصلي الكهفي.
- الشوك الإسكي هو المعلَم: يُجَسّ عبر المهبل أو المستقيم، والعصبُ إنسيَّه مباشرةً — وهو أساس الحصار الفرجي.
المنعكسات التي يخدمها — وما تُثبِته
لأن العصب الفرجي يحمل الطرفين الوارد والصادر لعدّة أقواس، فإنه يجعل أدنى قطع النخاع الشوكي قابلةً للاختبار عند سرير المريض. منعكس البصلي الكهفي (Bulbocavernosus): ضغطُ حشفة القضيب أو البظر (الوارد: العصب الظهري) يُحدِث انقباضًا مجسوسًا في البصلية الإسفنجية وفي المصرّة الشرجية الظاهرة (الصادر: العصبان العِجاني والمستقيمي السفلي) — وهو قوسٌ من S2–S4. والمنعكس الشرجي أو «الغمزة الشرجية» (Anal wink): مسحُ جلد ما حول الشرج (الوارد: العصب المستقيمي السفلي) يُحدِث انقباضًا مرئيًّا في المصرّة الشرجية الظاهرة (الصادر: العصب نفسه) — من S4–S5 في أغلب الأوصاف. ومنعكسُ السعال أو الحراسة (Guarding): ارتفاعُ الضغط داخل البطن يُحدِث انقباضًا لاإراديًّا استباقيًّا في قاع الحوض وفي المصرّتين الظاهرتين قبل ذروة الضغط بجزءٍ من الثانية، وهو بالضبط ما يمنع السعلةَ من أن تصير حادثة. وسريريًّا تهمّ هذه الأقواس أكثر ما تهمّ في إصابة النخاع الشوكي. ففي الطور الحادّ من آفةٍ نخاعية تامّة تُلغى كلُّ المنعكسات تحت المستوى — صدمةٌ نخاعية (Spinal shock) — وعودةُ منعكس البصلي الكهفي هي العلامة الكلاسيكية على انتهاء الصدمة النخاعية، وعندها فقط يمكن تفسير الفحص العصبي كمستوًى حقيقي. فإن غاب المنعكس بعد زوال الصدمة النخاعية كانت الآفةُ في القطع العجزية نفسها أو في ذنب الفرس، وهو نمط عصبونٍ محرّك سفلي. أما بقاءُ منعكس البصلي الكهفي مع بقاء الحسّ حول الشرج ومقوّية المصرّة الإرادية — أي الادّخار العجزي (Sacral sparing) — فيدلّ على إصابةٍ غير تامّة، وهو ما يقلب المآل رأسًا على عقب.
الحصار الفرجي — والألم الذي لا يبلغه
إنه الحصارُ العصبي الكبير الوحيد في الجسم الذي يُوضَع روتينيًّا بالجسّ عبر غشاءٍ مخاطي. في الحصار الفرجي (Pudendal nerve block) يجسّ المُجري الشوكَ الإسكي — عبر المهبل في ممارسة التوليد، أو عبر العِجان أو المستقيم في غيرها — ويودِع المخدّر الموضعي إنسيَّه مباشرةً حيث يعبر العصبُ الرباطَ العجزي الشوكي. وإذا أُجرِيَ في الجهتين خدّر العِجان كلَّه: أسفل المهبل والفرج، والجسم العِجاني، وحافّة الشرج. ويُستعمَل في الولادة الآلية (بالملقط أو الشفّاطة)، وفي بضع العِجان ورأبه، وفي رأب تمزّقات العِجان، وفي الإجراءات الشرجية المستقيمية الصغرى. أما لماذا تُسكِت بضعةُ ملّيلترات من الليدوكائين على جذعٍ عصبيّ كلَّ ما هو قاصٍ عنه فتبسطه مقالة المخدّرات الموضعية. والقيدُ الجوهري تشريحيّ ويُسأل عنه باستمرار: الحصار الفرجي لا يخفّف ألم تقلّصات الرحم. فذلك ألمٌ حشويّ ينشأ من جسم الرحم وعنقه، ويسير مع الأليافُ الواردة الودّية إلى القطع الشوكية T10 إلى L1 — وهي بعيدة كلَّ البعد عن S2–S4. فالحصار إذن يغطّي الألم العِجاني الجسدي في الطور الثاني حين يتمدّد المخرج، ويترك ألمَ المخاض في الطور الأول بلا مساس. وهذا هو تقسيمُ العمل الذي تبسطه مقالة تشريح الولادة: ولإلغاء الألمين معًا يلزم حصارٌ محوريّ يبلغ T10.
موظّفٌ في الثانية والخمسين يصف ألمًا حارقًا موجِعًا عميقًا في العِجان، في جهةٍ واحدة، في المنطقة بين الشرج والصفن. لا يوجد حين يستيقظ. ويتصاعد على مدار اليوم. ويبلغ أشدَّه حين يجلس إلى مكتبه، ويخفّ لحظةَ وقوفه، ويخفّ أكثر إذا استلقى، و — وهذه هي التفصيلة التي تفضح التشخيص — يزول بالجلوس على مقعد المرحاض، حيث يحمل الحدبتان الإسكيّتان الثقل ويتدلّى العِجان حرًّا. ويعيد الفحصُ إنتاج الألم بالضغط على الشوك الإسكي. هذا هو الألم العصبي الفرجي (Pudendal neuralgia)، انحصارُ العصب في القناة الفرجية أو بين الرباطين العجزي الشوكي والعجزي الحدبي، والنمطُ مقنَّنٌ في معايير نانت (Nantes criteria): ألمٌ في منطقة العصب الفرجي، يسوء بالجلوس، لا يوقظ المريض ليلًا، بلا فقدٍ حسّيّ موضوعي، ويزول بحصارٍ فرجيّ تشخيصي. والخدرُ يوحي بتشخيصٍ آخر، لأن هذا اعتلالُ عصبٍ انضغاطيّ يصيب الألياف الصغيرة أساسًا. والآليةُ نفسها، مطبَّقةً برفقٍ وتكرار، هي ما يُحدِث الخدر والألم العِجانيّين عند راكبي الدرّاجات لمسافاتٍ طويلة، إذ يستقرّ وزنُ الجسم على سرجٍ ضيّق يضغط بالضبط حيث يجري العصب وشريانه — ولهذا وُجِدت السروج ذات الفتحة الوسطى أصلًا.
حين تؤذي الولادةُ العصب
العصب الفرجي مثبَّتٌ عند الشوك الإسكي ويجري مسارًا ثابتًا في القناة الفرجية، فهو رديء الاحتمال للشدّ. وفي الطور الثاني من المخاض يضغط الرأسُ الهابط العصبَ على الشوك الإسكي ويشدّ فروعه الانتهائية مع هبوط قاع الحوض. وأغلبُ هذا يتعافى. لكنّ طورًا ثانيًا مطوّلًا، أو جنينًا كبيرًا، أو ولادةً بالملقط عسيرة، أو شدًّا متكرّرًا عبر ولاداتٍ عدّة، قد يُحدِث اعتلالًا عصبيًّا فرجيًّا (Pudendal neuropathy) لا يتعافى تمامًا — أي إزالةَ تعصيبٍ جزئية للمصرّة الشرجية الظاهرة ولقاع الحوض. والنتيجة كثيرًا ما تظهر بعد سنوات، حين يعجز احتياطُ مصرّةٍ شائخة عن التعويض: إلحاحٌ برازيّ وسلسٌ برازي، وإسهامٌ في السلس البولي الجهدي وفي الهبوط، وهي تظاهراتٌ تجمعها مقالة التحكّم بالإفراغ وهبوط أعضاء الحوض. وهو من أقوى الحجج التشريحية لتمارين عضلات قاع الحوض بعد الولادة: فالعضل الذي بقي معصَّبًا يمكن أن يتضخّم ليتولّى المهمّة. وحيث تفشل التدابير المحافظة، يستطيع تنبيهُ العصب العجزي (Sacral nerve stimulation) — مسرًى يُمرَّر عبر الثقبة العجزية الخلفية S3 ليعطي تنبيهًا مستمرًّا منخفض الشدّة لجذر S3 — أن يعيد التحكّم في نسبةٍ معتبرة من المرضى، وهو يعمل تحديدًا لأن S3 أحد الجذور الثلاثة التي تبني هذا العصب. وأخيرًا، علامةٌ حمراء لا يجوز لطبيبٍ أن يفوّتها: تخدير السرج (Saddle anaesthesia) — خدرٌ في توزّع العصب الفرجي والجذور العجزية، على العِجان والأليتين وباطن الفخذين، بنمط الجالس على سرج — مع احتباسٍ بولي وسلسٍ برازي وعرقَ نسًا في الجهتين، هو متلازمة ذنب الفرس (Cauda equina syndrome). وهي طارئٌ جراحيّ يستوجب تصويرًا عاجلًا وتخفيفَ ضغطٍ عاجلًا، لأن الجذور العجزية التي تصنع العصب الفرجي تُسحَق، والنافذةُ التي تتعافى فيها تُقاس بالساعات.
- العصب الفرجي جسديّ فقط: لا يتوسّط الانتصاب (وهو نظير ودّي من الأعصاب الحشوية الحوضية S2–S4 بتوسيعٍ وعائي بأكسيد النيتريك)، ولا يغذّي القناة الشرجية فوق الخط المشطي، ولا يغذّي العضلة الدافعة في المثانة.
- يسهم ببعض الألياف في الرافعة الشرجية، لكنّ تغذيتها الرئيسة هي عصب الرافعة الشرجية (S3–S4) الواصل إليها من السطح الحوضي، من فوق.
- المنعكسات: البصلي الكهفي (S2–S4)، والغمزة الشرجية (S4–S5)، وانقباض الحراسة مع السعال — وعودةُ منعكس البصلي الكهفي تعلن انتهاء الصدمة النخاعية، والادّخارُ العجزي يدلّ على إصابةٍ نخاعية غير تامّة.
- الحصار الفرجي: مخدّرٌ موضعي إنسيَّ الشوك الإسكي المجسوس، في الجهتين — للولادة الآلية وبضع العِجان ورأب العِجان. ولا يخفّف ألمَ تقلّصات الرحم، فهو حشويّ محوَّلٌ إلى T10–L1.
- الألم العصبي الفرجي (متلازمة قناة ألكوك): ألمٌ عِجانيّ أحاديّ الجانب يسوء بالجلوس، ويزول بالوقوف وبالجلوس على مقعد المرحاض، بلا فقدٍ حسّيّ موضوعي — معايير نانت. والانضغاطُ نفسه يفسّر خدر العِجان عند راكب الدرّاجة.
- تخدير السرج مع احتباسٍ بولي وسلسٍ برازي = متلازمة ذنب الفرس — طارئٌ جراحيّ، لأن الجذور العجزية التي تكوّن هذا العصب تنضغط.
- الاعتقاد بأن العصب الفرجي يُحدِث الانتصاب. إنه جسديّ؛ والانتصابُ نظير ودّي عبر الأعصاب الحشوية الحوضية (S2–S4) — «Point and Shoot»: نظيرُ الودّي يُشير (انتصاب)، والودّيُّ يُطلِق (القذف من L1–L2). والعصب الفرجي يحمل الحسّ ويقود البصلية الإسفنجية، لكنّ آفةً فرجية محضة لا تُلغي الانتصاب المنعكس.
- توقّع أن يخفّف الحصارُ الفرجي ألمَ المخاض. إنه يخدّر المنطقة العِجانية الجسدية في الطور الثاني فقط. أما الألم الحشوي لتقلّصات الرحم وتوسّع العنق فيبلغ النخاع عند T10–L1 ولا يمسّه الحصار — ولا يغطّي الاثنين إلا حصارٌ محوريّ.
- افتراض أن العصب الفرجي هو التغذية المحرّكة الوحيدة لقاع الحوض. فالرافعة الشرجية يغذّيها أساسًا عصبُ الرافعة الشرجية (S3–S4) من سطحها الحوضي؛ والعصب الفرجي يغذّي عضلات العِجان والمصرّتين الظاهرتين من أسفل، ولا يسهم في الرافعة إلا إسهامًا جزئيًّا.
تجسّ طبيبةُ توليدٍ نقطةً عظمية عبر جدار المهبل الوحشي وتحقن مخدّرًا موضعيًّا إنسيَّها مباشرةً قبل ولادةٍ آلية. أيَّ بنيةٍ جسّت؟ وأيٌّ ممّا يلي لن يُخدَّر بحصارٍ ثنائي الجانب موضوعٍ وضعًا صحيحًا؟
- ينشأ العصب الفرجي من الفروع الأمامية لـ S2 وS3 وS4 — «S2 و3 و4 تُبقي الحوض فوق الأرض» — وهو العصب الجسدي الرئيس للعِجان: محرّكٌ للمصرّتين الشرجية والإحليلية الظاهرتين، حسّيٌّ للعِجان كلِّه، وحاملُ منعكسات الحوض.
- المسار: يخرج من الثقبة الوركية الكبرى أسفلَ الكمثرية مع الشريان الفرجي الباطن، ثم حول الرباط العجزي الشوكي إنسيَّ الشوك الإسكي (المعلَم المجسوس للحصار الفرجي)، ثم عودةً من الثقبة الوركية الصغرى، ثم إلى الأمام في القناة الفرجية (ألكوك) داخل لفافة السدادية الباطنة.
- ثلاثة فروع: المستقيمي السفلي (المصرّة الشرجية الظاهرة، وجلد ما حول الشرج، والقناة الشرجية أسفل الخط المشطي، والمنعكس الشرجي)؛ والعِجاني (كل عضلات الجيبين السطحي والعميق ومنها المصرّة الإحليلية الظاهرة، مع الجلد الصفني/الشفري الخلفي)؛ والعصب الظهري للقضيب أو البظر الحسّي المحض.
- وهو جسديٌّ فقط — لا الانتصاب (فذلك من الأعصاب الحشوية الحوضية S2–S4)، ولا القناة الشرجية فوق الخط المشطي، ولا العضلة الدافعة، ولا التغذية الرئيسة للرافعة الشرجية. وسريريًّا: الحصار الفرجي (الذي لا يمسّ ألم الرحم من T10–L1)، والألم العصبي الفرجي في قناة ألكوك (يسوء بالجلوس، معايير نانت)، وخدر راكب الدرّاجة، والاعتلال العصبي الفرجي التوليدي المفضي إلى سلسٍ لاحق، وتنبيه العصب العجزي، وتخدير السرج علامةً حمراء لمتلازمة ذنب الفرس.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the pudendal nerve, pudendal canal and perineal branches.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Nerves of the perineum; pudendal nerve block; pudendal neuropathy in childbirth.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Nerves of the pelvis and perineum; sacral plexus and pudendal nerve.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The perineum: pudendal nerve and internal pudendal vessels in the pudendal canal.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The pudendal nerve block, the ischial spine and perineal anaesthesia.
- Labat JJ, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourology and Urodynamics.
- TeachMeAnatomy — The Pudendal Nerve; The Perineum.
