الأعصاب الذاتية في الحوض: التصويب والإطلاق، والخطّ الذي يقسم الألم
إنها خيوط. لا الحبال البيضاء اللامعة التي يتعلّم الطالب تشريحها، بل لبادةٌ رماديّة مفروشة على الجدار الجانبي للحوض، من الرقّة بحيث يستطيع جرّاحٌ يعمل مسرعًا في حقلٍ داكنٍ بالدم أن يقطعها دون أن يدري أنها كانت هناك أصلًا. لا يحدث شيءٌ على الطاولة. لا يتبدّل النزف، وتنتهي العملية في وقتها، ويتعافى المريض ويعود إلى بيته — ثم بعد ثلاثة أسابيع لا يستطيع أن يُفرِغ مثانته، أو يكتشف أن القذف اختفى بصمتٍ بينما الانتصاب على حاله. فالسَّلَس والتغوّط والوظيفة الجنسية، بل وعنوانُ الألم الحوضي نفسه، كلُّها معلّقةٌ بهذه الشبكة الواحدة من الألياف. والمدهش أن الأربعة جميعًا تتبع خريطةً واحدة، وليس على الخريطة إلا طريقان.
رجلٌ في الحادية والثلاثين يُعالَج من ورمٍ في الخصية، وجزءٌ من العلاج تسليخُ العقد اللمفية المستلقية على الأبهر — العقد التي تصرّف إليها خصيته، عاليًا على جدار البطن الخلفي. تمضي العملية على خير. يُقال له إن الحوافّ نظيفة وإنه على الأرجح شُفي، وهذه هي الجملة الوحيدة التي يسمعها شابٌّ في مثل سنّه. وبعد أسابيع يعود بسؤالٍ يخجل من طرحه. كلُّ شيءٍ يعمل — يقول — إلا أن شيئًا لا يخرج. الانتصابُ طبيعي، والإحساسُ طبيعي، والرعشةُ طبيعية — لكن لا قذفَ إطلاقًا، وبولُه بعدها عكِر. لم يمسّ أحدٌ قضيبه ولا بروستاتاه ولا إحليله. الذي أُزيل مع العقد كان رذاذًا من أليافٍ ودّية رقيقة تعبر الأبهر أمام تشعّبه. لقد فقد النصف الثاني من منعكسٍ ذي شطرين، واحتفظ بالأول. جسده ما زال يصوّب. لكنه لم يعد يُطلِق.
طريقان إلى شبكةٍ واحدة
كلُّ عضوٍ حوضيّ يبلغه نوعان من الألياف لا ثالث لهما، ويصلان من طرفَي العمود الفقري. التغذية الودّية تأتي من فوق، من النخاع الصدري القطني؛ والتغذية نظيرة الودّية تأتي من تحت، من النخاع العجزي. يسيران منفصلين، ثم يندمجان على الجدار الجانبي للمستقيم في صفيحةٍ واحدة مسطّحة من عصبٍ وعُقَد — الضفيرة الخثلية (Hypogastric plexus) السفلية، وتُسمّى أيضًا الضفيرة الحوضية — ومنها ينشأ كلُّ فرعٍ إلى كلّ عضوٍ حوضي. هذه هي البنية كلُّها، ويحسن ترسيخها قبل إضافة أيّ تفصيل: مدخلان، وصندوقُ مزجٍ واحد، ومروحةٌ من أعصابٍ مختلطة تخرج إلى المثانة (Bladder) والمستقيم والبروستاتا (Prostate) أو الرحم والنسيج الانتصابي. والخطّةُ نفسها التي لقيتها على جدار البطن الخلفي في الأعصاب الذاتية في البطن تستمرّ نازلةً عبر مدخل الحوض، لكن بفارقٍ عظيم واحد: هنا، للمرّة الأولى والأخيرة في الجسم، ليس المخرج نظير الودّي قحفيًّا. إنه عجزيّ.
التغذية الودّية: الخزن، والدفع
أجسامُ الخلايا الودّية قبل العقدية للحوض تجلس في القرن الجانبي عند **L1 وL2** — أسفلِ المخرج الصدري القطني تمامًا — وتبلغ أليافُها الحوضَ بطريقين. الأول والأكبر هو الأعصاب الحشوية القطنية (Lumbar splanchnic nerves): تغادر الجذع الودّي القطني، وتجري إنسيًّا إلى الضفيرة المساريقية السفلية على مقدّمة الأبهر، ثم تتابع نازلةً بوصفها الضفيرة الخثلية العلوية، شبكةً مفلطحة تستلقي أمام تشعّب الأبهر والوريد الحرقفي المشترك الأيسر ورأس العجز (Sacral promontory) — مكشوفةً، بلا حماية، وفي طريق أيّ جرّاحٍ يعمل في الخطّ الأوسط عند مدخل الحوض. وعند رأس العجز تنقسم الضفيرة إلى العصبين الخثليّين الأيمن والأيسر (Hypogastric nerves)، فينزلان على جانبَي المستقيم، إنسيَّ الأوعية الحرقفية الباطنة وتحت الصفاق مباشرةً، لينضمّا إلى الضفيرة الحوضية. والطريق الثاني أقصر: فالجذعان الودّيّان العجزيّان، النازلان أمام العجز إنسيَّ الثقب العجزية الأمامية والمتّحدان في العقدة الفردانية الصغيرة (Ganglion impar)، يعطيان أعصابًا حشوية عجزية تمرّ وحشيًّا مباشرةً إلى الضفيرة.
وماذا تفعل تلك الألياف حين تصل؟ ثلاثةَ أشياء، وثلاثتُها صيغٌ لفكرةٍ واحدة: أمسِكْ ولا تُطلِقْ. تقبض الأوعية الحوضية. وتقبض المصرّة (Sphincter) الإحليلية الباطنة عند عنق المثانة والمصرّة الشرجية الباطنة، وكلتاهما عضلٌ أملس لاإرادي، فيُخزَن البولُ والبراز بدل أن يُفقَدا والجسمُ منشغلٌ بغير ذلك؛ وهذه هي المقوية الساكنة التي تجعل السَّلَس هو الحال الافتراضية لا إنجازًا يُنتزَع، كما تبسط مقالة المثانة البولية. وعند الذكر تُحدِث الدفعَ (Emission): تمعّجَ الأسهر والحويصلات المنوية والأقنية البروستاتية الذي ينقل المنيّ إلى الإحليل (Urethra) البروستاتي، مع إغلاقٍ محكم لعنق المثانة حتى لا يجد السائلُ طريقًا إلا إلى الأمام. الدفعُ حدثٌ ودّيّ من أوّله إلى آخره، وكلُّ ما يجري بعده — الطردُ الإيقاعي القويّ — ملكٌ لغيره.
التغذية نظيرة الودّية: الأعصاب الناعظة
في كلّ موضعٍ آخر من الجسم يكون المخرج نظير الودّي قحفيًّا. وهنا، وهنا وحدها، يكون عجزيًّا. **الأعصاب الحشوية الحوضية (Pelvic splanchnic nerves)**، أي الأعصاب الناعظة (Nervi erigentes)، تنشأ من الفروع الأمامية لـ**S2 وS3 وS4** — الجذور الثلاثة نفسها التي تبني العصب الفرجي من الضفيرة القطنية العجزية، ولهذا تصلح عبارةٌ واحدة للاثنين: S2, 3, 4 تُبقي الحوضَ عن الأرض. تغادر الجذورَ خيوطًا بيضاء رقيقة، وتمضي أمامًا وإنسيًّا، وتنضمّ إلى العصبين الخثليّين لتكوّن الضفيرة الخثلية السفلية (الحوضية) على جانبَي المستقيم، صفيحةً بحجم طابع بريدٍ تستلقي في النسيج الضامّ وحشيَّ المستقيم، تحت الصفاق وخلف قاعدة المثانة مباشرةً. ومن هذه الصفيحة تتفرّع الضفيراتُ المسمّاة: الضفيرة المثانية إلى المثانة وأسفل الحالب، والضفيرة البروستاتية عند الذكر (وأعصابُها الكهفية تمضي إلى النسيج الانتصابي الموصوف في القضيب والتشريح الانتصابي)، والضفيرة الرحمية المهبلية عند الأنثى — ضفيرة فرانكنهاوزر، المستلقية في قاعدة الرباط العريض بجانب عنق الرحم — والضفيرة المستقيمية الوسطى إلى المستقيم.
وأفعالُها المرآةُ التامّة للودّية — أطلِقْ ما بالداخل. تقبض العضلة الدافعة وترخي المصرّة الإحليلية الباطنة، وهذان معًا هما التبوّل. وتزيد حركية المعي الخلفي وإفرازه وترخي مصرّاته، وهذان معًا هما التغوّط. وتوسّع شرايين النسيج الانتصابي بإطلاق أكسيد النيتريك في الأوعية الحلزونية، وهذا هو الانتصاب. وثمّة حقيقةٌ أخرى في هذه الألياف غريبةٌ حقًّا ولا تكفّ الامتحانات عن سؤالها: بعضُها لا يبقى في الحوض أصلًا. بل يجري صاعدًا خارجًا من الضفيرة الحوضية، على امتداد العصبين الخثليّين وعبر الضفيرة الخثلية العلوية والضفيرة المساريقية السفلية، ليغذّي المعي الخلفي حتى الثلث القاصي من القولون المستعرض. وهو الموضع الوحيد في الجسم الذي يصعد فيه عصبٌ حشويّ ليبلغ هدفه، والسببُ ببساطة أن العصب المبهم لم يبلغ ذلك المدى: فالمبهم يقف عند الحدّ بين المعي المتوسط والخلفي، ويصعد المخرجُ العجزيّ من تحت ليلاقيه.
تخيّل الحوض بيتًا تغذّيه شركتا مرافقَ لوحةَ توزيعٍ واحدة على الجدار. الشركة الآتية من الطابق الأعلى تغذّي الأقفال: ما دامت مشتغلة تبقى الأبواب مُطبَقة وكلُّ ما في الداخل في الداخل. والشركة الآتية من الأسفل تغذّي الصنابير وآلية فتح الأبواب: أدِرْها فتنفتح الأقفال ويجري ما في الداخل. ولا تمدّ أيٌّ من الشركتين أسلاكًا خاصّة بها إلى كلّ غرفة؛ بل تغذّيان اللوحة نفسها — الضفيرة الخثلية السفلية — ومن تلك اللوحة تخرج حزمةُ كابلٍ مختلطة واحدة إلى المثانة، وأخرى إلى المستقيم، وثالثة إلى الأعضاء التناسلية. ولهذا يعطّل قطعٌ واحد في غير موضعه عند اللوحة عدّةَ وظائف تبدو غير مترابطة دفعةً واحدة، بينما لا يعطّل القطعُ على خطٍّ وارد إلا الشيءَ الوحيد الذي كان ذلك الخطّ من أجله. فالرجل الذي ما زال ينتصب ولا يقذف قُطِع كابلُ الأعلى عنده. والرجل الذي لا يستطيع إفراغ مثانته بعد عملية مستقيم أُصيبت اللوحةُ نفسها عنده.
التصويب والإطلاق
كلمتان تحملان فسيولوجيا الوظيفة الجنسية الذكرية كلَّها، وتحملانها بالترتيب الصحيح. التصويبُ نظيرُ ودّي. فالأعصاب الحشوية الحوضية (**S2–S4**) تطلق أكسيد النيتريك في الأعصاب الكهفية؛ فتتوسّع الشرايين الحلزونية؛ ويغمر الدمُ جيوب الجسمين الكهفيّين أسرع ممّا تصرفه الأوردة، فيضغط النسيجُ المتمدّد الأوردةَ تحت الغلالة على الغلالة البيضاء، فيصير العضو صلبًا. إنه حدثٌ وعائيّ يقوده عصبٌ موسّع — ولهذا بالضبط تعمل أدويةُ إخفاقه على مسار أكسيد النيتريك لا على العصب نفسه. والإطلاقُ ودّيّ. فألياف **L1–L2** تقود الدفع — منيٌّ إلى الإحليل البروستاتي وعنقُ المثانة مُطبَق. ثم يُتمّ نظامٌ ثالث جسديّ المهمّة: العصب الفرجي، وهو أيضًا من S2–S4 لكنه جسديّ (Somatic)، يطلق التقلّصات الإيقاعية للعضلة البصلية الإسفنجية والإسكية الكهفية التي تطرد المنيّ على امتداد الإحليل. ثلاثُ تغذياتٍ عصبية، وثلاثُ مراحل منفصلة، بهذا الترتيب: نظير ودّي، فودّي، فجسديّ. صوِّبْ، ثم أطلِقْ، ثم اطرُدْ.
قيمةُ «صوِّبْ وأطلِقْ» السريرية أنها تتنبّأ بالعجز من موضع الأذيّة، وهو ما لا تستطيعه أيُّ قوائم محفوظة. أذِّ المسار الودّي عاليًا — قطعُ ودّيٍّ قطنيّ ثنائي الجانب، أو تسليخُ عقدٍ لمفية خلف الصفاق يكنس الضفيرة الخثلية العلوية أمام تشعّب الأبهر — فيُخفِق الدفع والانتصابُ محفوظٌ تمامًا: عند الرجل انعدامُ قذفٍ، أو قذفٌ راجع إن لم يعد عنقُ المثانة ينغلق. وأذِّ المسار نظير الودّي سافلًا — الأعصاب الحشوية الحوضية أو الأعصاب الكهفية الجارية بجانب البروستاتا والمستقيم — فيُخفِق الانتصاب والدفعُ سليم. وأذِّ الضفيرة الحوضية نفسها حيث اندمج الاثنان، فيُخفِق إفراغُ المثانة والتغوّطُ والوظيفة الجنسية معًا. سؤالٌ واحد عند السرير — «أيُّ جزءٍ توقّف عن العمل؟» — يوطّن الآفة في حدود سنتيمترات.
خطّ الألم الحوضي
الفكرة المنظِّمة الثانية خطٌّ لا تراه، يرسمه الصفاق، ويقرّر أين سيؤلم العضوُ الحوضي. أليافُ الألم من الأحشاء الحوضية لا طريقَ خاصًّا لها. إنها تعود على أيّ عصبٍ ذاتيّ يبلغ ذلك العضو، وأيُّ عصبٍ هو يتوقّف على حقيقةٍ تشريحية بسيطة: أيلامس العضو الصفاق أم لا. فالبنى التي تلامسه — قعرُ الرحم وجسمه، والمبيضان، والبوقان، والجزء العلوي (القبّة) من المثانة، وأعلى المستقيم، وفوق الحوض الأعورُ والزائدة — ترسل أليافها الواردة الحشوية عائدةً مع الودّية، عبر العصبين الخثليّين والأعصاب الحشوية القطنية، فتدخل النخاع عند **T10–L2**. ولذلك يُحسّ ألمُها حيث تُمثَّل تلك القطع: أسفل البطن، وفوق العانة، وأسفل الظهر. أما البنى الواقعة تحت خطّ الألم، أي تحت أرضية الصفاق — عنق الرحم، وأعلى المهبل، ومثلث المثانة وعنقها، وأسفل المستقيم، والبروستاتا — فترسل أليافها عائدةً مع نظيرة الودّية، على امتداد الأعصاب الحشوية الحوضية إلى **S2–S4**. ويُحسّ ألمُها في العِجان (Perineum) والعجز والأليَة وخلف الفخذ. عضوان بينهما سنتيمترٌ واحد قد يؤلمان في موضعين مختلفين تمام الاختلاف، والحدُّ بينهما انعكاسُ غشاءٍ مصلي.
وبتطبيقها عضوًا عضوًا تصير القاعدةُ جملةَ تنبّؤاتٍ تصوغها قبل أن يتكلّم المريض. فقبّةُ المثانة، إذا انتفخت باحتباس، تعطي ألمًا فوق العانة وأسفل البطن (T11–L2)؛ والمثلث، إذا التهب بالتهاب مثانة أو خدشته حصاةٌ عند فوهة الحالب، يعطي ألمًا عِجانيًّا وإحليليًّا وذلك الإلحاحَ اليائس الذي لا يهدأ في التهاب المثانة — العضوُ نفسه، وخطّا ألمٍ اثنان. وجسمُ الرحم إذا تشنّج في عُسر الطمث أو باكورة المخاض أعطى ألمًا في وسط أسفل البطن وفي القطن (T10–L1)؛ وعنقُ الرحم إذا شُدّ أو أُخِذت منه خزعة أعطى ألمًا عجزيًّا وعِجانيًّا (S2–S4). وأعلى المستقيم إذا انتفخ أعطى وجعًا مبهمًا فوق العانة؛ وأسفلُ المستقيم والقناة الشرجية، كما تصف مقالة المستقيم وجاراتُها، يحوّلان إلى العجز والعِجان. أما البروستاتا، وهي تحت الخطّ كلُّها، فتحوّل ألمها إلى العِجان والعجز ورأس القضيب — ولهذا كثيرًا ما يتظاهر التهابُ البروستاتا بوجعٍ «بين الساقين» أو في أسفل الظهر لا في أيّ موضعٍ يسمّيه المريض بروستاتا.
امرأةٌ في المرحلة الأولى من المخاض تأتيها تقلّصاتٌ قوية منتظمة. الألم في أسفل البطن ويلتفّ إلى ظهرها؛ ولا تستطيع أن تشير إليه. هذا جسمُ الرحم يتقلّص وعنقُه يتوسّع — وهما فوق خطّ الألم — وأليافُهما الواردة تدخل النخاع عند **T10 إلى L1**. وحصارُ العصب الفرجي في هذه اللحظة لا طائل منه: فهو يخدّر S2–S4، ولا شيء من هذا الألم يصل إلى هناك. وبعد ساعات يكتمل توسّع العنق ويستقرّ الرأس على العِجان. وقد تبدّل الألم تمامًا: صار حارقًا حادَّ التوضّع، وصارت تسمّي موضعه بالضبط. هذا ألمٌ جسديّ من جلد العِجان ومخرج المهبل وأرضية الحوض، يحمله العصب الفرجي إلى **S2–S4** — والآن يعمل حصارُ العصب الفرجي، ولهذا بعينه كان هو الحصار المستعمَل للولادة الآلية ولرأب التمزّق، كما تصف مقالة تشريح الولادة. ولذلك يجب أن يغطّي التخديرُ فوق الجافية هدفًا متحرّكًا: T10 إلى L1 للمرحلة الأولى، ممتدًّا نازلًا إلى S2–S4 للثانية. فالحصارُ الموضوع عاليًا أكثر ممّا ينبغي يترك العِجان بلا تخدير في أسوأ لحظةٍ ممكنة؛ والموضوع سافلًا أكثر ممّا ينبغي لا يفعل شيئًا لساعاتٍ من التقلّصات.
- الألياف الودّية قبل العقدية تأتي من L1–L2 وتبلغ الحوض بطريقين: أعصابٌ حشوية قطنية ← الضفيرة المساريقية السفلية ← الضفيرة الخثلية العلوية (أمام تشعّب الأبهر ورأس العجز) ← العصبان الخثليّان الأيمن والأيسر؛ وأعصابٌ حشوية عجزية مباشرةً من الجذعين الودّيّين العجزيّين.
- التغذية نظيرة الودّية هي الأعصاب الحشوية الحوضية (الناعظة) من S2 وS3 وS4 — المخرجُ نظيرُ الودّي العجزيّ الوحيد في الجسم.
- ويندمج الاثنان في الضفيرة الخثلية السفلية (الحوضية) على جانبَي المستقيم؛ ومنها تنشأ الضفيرات المثانية والبروستاتية (ومعها الأعصاب الكهفية) والرحمية المهبلية والمستقيمية الوسطى.
- الوظيفة الودّية = الخزن: تضيّقٌ وعائي، وقبضُ المصرّتين الإحليلية الباطنة والشرجية الباطنة، والدفعُ (المنيّ إلى الإحليل مع إغلاق عنق المثانة).
- الوظيفة نظيرة الودّية = الإفراغ: قبضُ العضلة الدافعة مع ارتخاء المصرّة الباطنة (التبوّل)، وزيادةُ حركية المعي الخلفي وإفرازه مع ارتخاء مصرّاته (التغوّط)، وتوسيعُ أوعية النسيج الانتصابي (الانتصاب).
- بعضُ ألياف الأعصاب الحشوية الحوضية يجري صاعدًا خارج الحوض ليغذّي المعي الخلفي حتى الثلث القاصي من القولون المستعرض — الطريق العصبي الحشوي الصاعد الوحيد في الجسم، يسدّ الفراغ حيث يقف المبهم.
حين تُقطَع الأعصاب
عمليتان بالذات تحدّدهما هذه الخيوط. ففي الاستئصال المسراقي المستقيمي التامّ (Total mesorectal excision, TME) لسرطان المستقيم، يمرّ مستوى التسليخ في الموضع نفسه الذي ينزل فيه العصبان الخثليّان بجانب المستقيم وتستلقي فيه الضفيرة الحوضية على جداره الجانبي؛ فالجرّاح الذي يخرج عن اللفافة المسراقية المستقيمية يأخذ الأعصابَ مع العيّنة، فيفيق المريض باستئصالٍ ورميّ مثاليّ ومثانةٍ لا تُفرَغ، أو بإخفاق انتصاب، أو بقذفٍ راجع. والاستئصالُ الحافظ للأعصاب ليس تحسينًا — بل هو الفرق بين شفاءٍ وشفاءٍ بثمن. وفي استئصال الرحم الجذري (Radical hysterectomy) تجري الخيوط نفسها في المُجاور الرحمي (Parametrium) والرباطين الرحميّين العجزيّين اللذين لا بدّ من قطعهما لتنظيف عنق الرحم، وخللُ المثانة بعد إجراءٍ غير حافظٍ للأعصاب شائعٌ إلى حدّ أن يُبلَّغ به المريضات روتينيًّا. وفي كلتيهما تكون علامةُ الأذيّة متأخّرةً هادئة: يلحظها المريض بعد أسابيع، حين تُنزَع القثطرة أو حين يُستأنَف النشاط الجنسي، ولهذا بعينه ظلّت هذه العجوز غير مُدرَكة زمنًا طويلًا.
رجلٌ يُعالَج من ضخامة بروستاتا سليمة يلحظ أن رعشته جافّة وأن أوّل بولٍ بعدها حليبيّ. لم يُخفِق شيءٌ إلا مهمّة ودّية واحدة: المصرّة الإحليلية الباطنة عند عنق المثانة لم تعد تُطبِق أثناء الدفع، فيسلك المنيّ طريقَ المقاومة الأقلّ راجعًا إلى المثانة. وهي النتيجة المتوقَّعة لاستئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP)، الذي يزيل عضلات عنق المثانة، ولمعالجة حاصرات ألفا، التي ترخي العضل الأملس نفسه دوائيًّا — وهو أثرٌ معروفٌ جيّدًا للأدوية التي تتناولها مقالة حاصرات ألفا لضخامة البروستاتا. وهو غيرُ ضارّ، وعكوسٌ مع الأدوية؛ ولا يهمّ إلا في الخصوبة وفي الفزع الذي يُحدِثه إن لم يحذّره أحد. قابِلْ ذلك بإصابة النخاع الشوكي. فالآفة فوق القطع العجزية تترك القوس المنعكس S2–S4 سليمًا لكن مقطوعًا عن الدماغ: فتصير المثانة تشنّجية منعكسة، تُفرَغ تلقائيًّا وبلا إنذار عند حجومٍ صغيرة — نمطُ العصبون المحرّك العلوي. والآفة التي تدمّر المخروط النخاعي أو ذنَب الفرس تدمّر القوس نفسه: فتصير المثانة رخوة عديمة المنعكس، تمتلئ إلى حجومٍ هائلة وتفيض — نمطُ العصبون المحرّك السفلي. العضوُ نفسه، وسلوكان متضادّان، يقرّرهما كلَّهما بقاءُ S2–S4 من عدمه.
- «صوِّبْ وأطلِقْ»: التصويب = الانتصاب = نظيرُ الودّي S2–S4 (توسيعٌ وعائي بأكسيد النيتريك)؛ والإطلاق = الدفعُ والقذف = الودّي L1–L2، والعصبُ الفرجي الجسديّ يعطي التقلّصات الطاردة الإيقاعية للعضلة البصلية الإسفنجية.
- خطُّ الألم الحوضي = انعكاسُ الصفاق. فوقه (قعرُ الرحم وجسمه، والمبيضان، والبوقان، وقبّة المثانة، وأعلى المستقيم، والأعور والزائدة) ينتقل الألم مع الودّية إلى T10–L2 ← أسفلُ البطن والظهر.
- وتحت خطّ الألم (عنق الرحم، وأعلى المهبل، ومثلث المثانة وعنقها، وأسفل المستقيم، والبروستاتا) ينتقل الألم مع نظيرة الودّية إلى S2–S4 ← العِجان والعجز والأليَة.
- المرحلة الأولى من المخاض = جسمُ الرحم وعنقُه = T10–L1 (ألمٌ بطنيّ وظهريّ، وحصارُ العصب الفرجي لا يمسّه). والمرحلة الثانية = تمدّدُ العِجان = S2–S4 (يخفّفها حصارُ العصب الفرجي).
- أذيّةُ العصب تتنبّأ بالعجز: أذيّةٌ ودّية عالية ← انعدامُ قذفٍ أو قذفٌ راجع مع انتصابٍ طبيعي؛ وأذيّةٌ نظيرة ودّية أو كهفية سافلة ← إخفاقُ انتصابٍ مع دفعٍ سليم؛ وأذيّةُ الضفيرة الحوضية ← خللُ المثانة والأمعاء والوظيفة الجنسية معًا.
- حصارُ الضفيرة الخثلية العلوية (إبرةٌ إلى مقدّمة جسمَي الفقرتين L5/S1) يعالج الألم الحوضي الحشوي المزمن الناشئ فوق خطّ الألم، لأنه العنقُ الذي تمرّ منه تلك الأليافُ الواردة كلُّها.
- عكسُ «صوِّبْ وأطلِقْ». فالانتصابُ نظيرُ ودّي (S2–S4) والقذفُ ودّي (L1–L2) — لا العكس. ونتيجةُ عكسها التنبّؤ بالعجز الخطأ بعد قطع الودّي أو تسليخ العقد أو إعطاء حاصر ألفا.
- افتراضُ أن الألم الحشوي يتبع الموضع. إنه يتبع خطّ الألم الصفاقي: فقبّةُ المثانة تؤلم فوق العانة ومثلثُها يؤلم في العِجان، وجسمُ الرحم يؤلم في البطن وعنقُه على بعد سنتيمتراتٍ يؤلم في العجز.
- توقّعُ أن يخفّف حصارُ العصب الفرجي المرحلةَ الأولى من المخاض. إنه يخدّر S2–S4 فقط؛ وألمُ المرحلة الأولى من جسم الرحم وعنقه يدخل النخاع عند T10–L1 ويحتاج تخديرًا فوق الجافية (أو مقاربةً حول عنق الرحم أو ودّية قطنية) ليبلغه.
رجلٌ في الرابعة والثلاثين يخضع لتسليخ عقدٍ لمفية خلف الصفاق ثنائي الجانب لسرطان خصية، ويُنظَّف خلاله النسيجُ أمام تشعّب الأبهر ورأس العجز. وبعد العملية يكون الانتصابُ والرعشة طبيعيّين، لكنه لا يُنتِج قذفًا وبولُه بعد الرعشة يحوي نطافًا. أيُّ بنيةٍ قُطِعت على الأرجح؟
- الأليافُ الودّية (L1–L2) تبلغ الحوض عبر الأعصاب الحشوية القطنية ← الضفيرة الخثلية العلوية (أمام تشعّب الأبهر ورأس العجز) ← العصبين الخثليّين، مع الأعصاب الحشوية العجزية؛ والأليافُ نظيرة الودّية هي الأعصاب الحشوية الحوضية (الناعظة) من S2–S4، المخرجُ العجزيّ الوحيد في الجسم. ويندمج الاثنان في الضفيرة الخثلية السفلية (الحوضية) بجانب المستقيم.
- الودّي = خزنٌ (تضيّقٌ وعائي، وقبضُ المصرّتين الإحليلية والشرجية الباطنتين، والدفع)؛ ونظيرُ الودّي = إفراغٌ (قبضُ العضلة الدافعة وارتخاءُ المصرّة، وحركيةُ المعي الخلفي وإفرازُه، وتوسيعُ الأوعية الانتصابية) — وبعضُ الألياف نظيرة الودّية يصعد ليغذّي المعي الخلفي حتى الثلث القاصي من القولون المستعرض.
- صوِّبْ وأطلِقْ: الانتصابُ = نظيرُ ودّي S2–S4 (أكسيد النيتريك)؛ والدفعُ والقذف = ودّي L1–L2، والعصبُ الفرجي الجسديّ يطرد. ولهذا يُلغي قطعُ الودّي أو تسليخُ العقد القذفَ ويُبقي الانتصاب، بينما تفعل أذيّةُ الأعصاب الكهفية العكس.
- خطُّ الألم الحوضي: الأعضاءُ الملامِسة للصفاق تحوّل ألمها مع الودّية إلى T10–L2 (أسفلُ البطن والظهر)؛ والأعضاءُ تحته تحوّله مع نظيرة الودّية إلى S2–S4 (العِجانُ والعجز والأليَة). وهذا يفسّر ألمَ المرحلتين الأولى والثانية من المخاض وحصاريهما، وحصارَ الضفيرة الخثلية العلوية للألم الحوضي المزمن، والاستئصالَ الحافظ للأعصاب في TME واستئصال الرحم الجذري، والقذفَ الراجع بعد TURP أو حاصرات ألفا، والمثانةَ العصبية بنمطَي العصبون المحرّك العلوي والسفلي، والاختلالَ الانعكاسي الذاتي من قثطرةٍ مسدودة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: pelvic autonomic nerves, hypogastric plexuses and the pelvic pain line.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Autonomic innervation of pelvic viscera; visceral afferents and referred pelvic pain; erection and ejaculation.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Nerves of the pelvis: superior and inferior hypogastric plexuses, pelvic splanchnic nerves.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvic autonomic plexuses and their branches.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Micturition, defecation, neurogenic bladder and autonomic dysreflexia.
- TeachMeAnatomy — The Pelvic Splanchnic Nerves; Autonomic Innervation of the Pelvis.
