العِجان: مثلّثان والفراغات التي بينهما
هي من أصغر مناطق الجسم، ومن أكثرها إرهابًا في قاعة الامتحان — معيَّنٌ من النسيج تسعه راحةُ يدٍ واحدة، يحوي مخرجَي جهازين، وثلاث مجموعات من العضلات، وحيّزين شحميّين مغلقين، وغشاءً يقرّر إلى أين يذهب التسرّب وإلى أين لا يذهب. يتخطّاه الطلاب لأن الأسماء غريبة والرسوم لا تشبه شيئًا رأوه من قبل. ثم يصل شابٌّ بصفنٍ (Scrotum) متورّم مكدوم، وزُرقةٌ سوداء تزحف صاعدةً على أسفل بطنه، ثم تقف فجأةً كأنها مرسومةٌ بمسطرة عند ثنية كلٍّ من الأربيّتين. لم يرسم أحدٌ ذلك الخطّ. رسمته صفيحةُ لفافة — وحين تستطيع أن تفسّر لماذا وقفت الكدمة هناك، تكون قد فهمت العِجان (Perineum).
شابٌّ في الرابعة والعشرين يعمل في نصب السقالات ينزلق على لوحٍ مبلَّل فيهوي مُمتطيًا قضيبًا فولاذيًّا. ينقطع نفَسُه، ويخجل، ويمشي متجاهلًا الأمر. وبعد ساعتين لا يستطيع التبوّل؛ ثمّة قطرة دمٍ عند طرف القضيب، وهو في إلحاحٍ شديد للتبوّل ولا يخرج شيء. وحين يبلغ قسم الإسعاف يكون صفنه بحجم ثمرة الجريب فروت وبلون غيمةٍ عاصفة، وجسمُ القضيب متورّمًا، وقد تسلّق التلوّنُ فوق العانة وأخذ ينتشر على أسفل جدار البطن على هيئة فراشة. يلاحظ الطبيبُ المقيم شيئًا غريبًا، وهو الموجودة التي تصنع التشخيص: الكدمةُ لم تقترب من الفخذين البتّة. بل تقف في الجهتين وقوفًا تامًّا عند ثنية الأربيّة. لقد مزّق الجزء الإسفنجي من إحليله (Urethra) على القضيب الفولاذي، فانصبّ البولُ والدم في جيبٍ لفافيّ مغلق في العِجان، ولذلك الجيب جدران — مفتوحٌ من الأمام، مسدودٌ من الجانبين، مسدودٌ من الخلف. لم ينتشر التورّم عشوائيًّا. بل ذهب إلى كلّ مكانٍ أذنت له اللفافة بالذهاب إليه، ووقف بالضبط حيث قالت له اللفافة: قف.
معيَّنٌ بأربع زوايا عظمية
العِجان هو كلُّ ما تحت قاع الحوض — فالقاع هو سقفه. العِجان تشريحيًّا هو المنطقة المعيَّنية الشكل الواقعة تحت الحجاب الحوضي (Pelvic diaphragm)، بين الفخذين. سقفُه الرافعةُ الشرجية (Levator ani) والعضلة العصعصية الموصوفتان في قاع الحوض؛ وأرضُه الجلد. وحدودُه مرسومةٌ على عظمٍ ورباط، وزواياه الأربع يسيرةُ الإيجاد على هيكلٍ عظمي أو على مريضٍ حيّ في وضعية شقّ الحصاة (Lithotomy): أمامًا الارتفاق العاني (Pubic symphysis)؛ وأمامًا وحشيًّا الفرعان الإسكيّان العانيّان (Ischiopubic rami) يمتدّان إلى الخلف في كلّ جهة إلى الحدبتين الإسكيّتين (Ischial tuberosities)، وهما النتوءان اللذان تجلس عليهما؛ وخلفًا وحشيًّا الرباطان الحدبيّان العجزيّان (Sacrotuberous ligaments) يكنسان إلى الخلف من الحدبتين إلى العجز؛ وخلفًا طرفُ العصعص (Coccyx). هذه المعالم مبسوطةٌ في عظم الورك والحوض العظمي، وكلٌّ منها يمكن جسُّه — ولهذا كان العِجان، وحده بين المناطق العميقة، موضعًا تبلغه إصبعُ الفاحص مباشرةً. والمعيَّن ليس مسطّحًا: بل هو منصوبٌ كخيمةٍ منخفضة، يميل صاعدًا من الجلد نحو قاع الحوض فوقه، ونصفاه يقعان في مستويين مختلفين اختلافًا طفيفًا.
خطٌّ واحد، ومثلّثان
ارسمْ خطًّا مستعرضًا بين الحدبتين الإسكيّتين ينشطر المعيَّن إلى مثلّثين، وهذا الخطّ وحده هو الذي ينظّم المنطقة كلَّها. أمامه يقع المثلّث البولي التناسلي (Urogenital triangle)، وفيه الأعضاء التناسلية الخارجية، ومخرج السبيل البولي، وعند الأنثى فتحةُ المهبل. وخلفه يقع المثلّث الشرجي (Anal triangle)، وفيه القناة الشرجية (Anal canal) ومصرّاتها. وليس هذا التقسيم تسهيلًا كتابيًّا — فالمثلّثان مبنيّان بناءً مختلفًا. المثلّث الشرجي حيّزٌ بسيط: قناةٌ في الوسط وشحمٌ على الجانبين، ولا أرضية لفافية تحته. أما المثلّث البولي التناسلي فتغلقه صفيحةٌ متينة هي الغشاء العِجاني (Perineal membrane)، تُشدّ بين الفرعين الإسكيّين العانيّين فتجعل النصفَ الأمامي من العِجان شطيرةً من حجرتين متمايزتين. وكلُّ ما هو سريريّ في العِجان نابعٌ من هذا اللاتناظر البنيوي: فالعدوى تتصرّف بطريقةٍ خلف الخطّ، وبطريقةٍ مختلفةٍ تمامًا أمامه.
المثلّث الشرجي وإسفيناه الشحميّان
في الوسط قناة؛ وعلى كلّ جانب إسفينٌ من الشحم يؤدّي عملًا غير لافتٍ لكنه ضروري. يشغل مركزَ المثلّث الشرجي القناةُ الشرجية والمصرّة (Sphincter) الشرجية الخارجية الملتفّة حولها، وهي عضلةٌ جسدية إرادية موصوفةٌ مع بقيّة تلك القناة في القناة الشرجية. وعلى كلّ جانبٍ تقع الحفرة الإسكية الشرجية (Ischioanal fossa) — ولا تزال تُسمّى على نطاقٍ واسع الحفرة الإسكية المستقيمية — وهي حيّزٌ إسفينيّ الشكل محشوٌّ بشحمٍ خشن تعبره خيوطٌ ليفية. وحدودها جديرةٌ بأن تُحفَظ كشكلٍ لا كقائمة: إنسيًّا السطحُ السفلي المائل للرافعة الشرجية والمصرّةُ الشرجية الخارجية، وهما يشكّلان السقف والجدار الإنسي معًا، ويلتقيان الجدار الوحشي عند ذروةٍ حادّة في الأعلى؛ ووحشيًّا اللفافةُ العمودية فوق العضلة السدادية الباطنة (Obturator internus) والحدبةُ الإسكية تحتها؛ وخلفًا الرباطُ الحدبي العجزي والعضلةُ الأليوية الكبرى؛ وأمامًا الحافةُ الخلفية للغشاء العِجاني؛ وأسفلَ جلدُ العِجان. وفي لفافة الجدار الوحشي انطواءٌ مضاعف يكوّن القناة الفرجية (Pudendal canal)، قناةَ ألكوك (Alcock)، وهي كُمٌّ يحمل الشريان والوريد الفرجيّين الباطنين والعصب الفرجي (Pudendal nerve) إلى الأمام على امتداد الفرع الإسكي. والشحم ليس حشوةً لذاتها: بل هو نسيجٌ ليّن متحرّك قابل للانضغاط يتيح للقناة الشرجية أن تتوسّع توسّعًا هائلًا أثناء التغوّط، ويتيح للعِجان كلِّه أن ينبسط تحت رأس الجنين النازل دون أن تتمزّق صفيحة الرافعة.
وسِمَتان في هاتين الحفرتين تولّدان جُلَّ الجراحة التي تُجرى في المنطقة. الأولى أن الحفرتين تتّصلان إحداهما بالأخرى خلفًا، وراء القناة الشرجية وعميقًا للجسم الشرجي العصعصي — فليستا حجرتين مغلقتين بل حيّزًا واحدًا على هيئة حدوة فرس بجسرٍ ضيّق في الخلف. والثانية أن كلّ حفرةٍ ترسل جيبًا أماميًّا إلى الأمام، فوق الغشاء العِجاني وتحت الرافعة الشرجية، داخل المثلّث البولي التناسلي، حيث يمكن للقيح أن يختبئ بعيدًا عن متناول إصبعٍ موضوعةٍ في المثلّث الشرجي. أضِفْ إلى ذلك أن الشحم ضعيف التروية ومن ثمّ ضعيف الدفاع، وتكتب النتائجُ نفسَها: فعدوى غدّةٍ شرجية عند مستوى الخط المشطي (Pectinate line) تتسرّب في الشحم فتكوّن خرّاجًا حولَ شرجيّ أو إسكيًّا شرجيًّا؛ فإن أُهمِل عبَر الجسرَ الخلفي وصار خرّاجًا حدويًّا (Horseshoe abscess) يشمل الجهتين، ولا يُشفى بتصريف جهةٍ واحدة؛ وحين يُفرَّغ الخرّاج، فإن السبيل المتظهرِن الباقي بين القناة الشرجية وجلد العِجان هو الناسور الشرجي (Fistula-in-ano)، وهي مشكلةٌ تُقاس بالسنوات لا بالأيام. وكلّما عاود خرّاجٌ حولَ شرجيّ الظهورَ بعد تصريفٍ بدا كافيًا، فالتشريحُ يخبرك أن الذراع الأخرى من الحدوة، أو جيبًا أماميًّا، لم تُفتَح قطّ.
تخيّل المثلّث الشرجي مخزنين متطابقين على جانبَي منور مصعد، كلٌّ منهما محشوٌّ من الأرض إلى السقف بصناديق ليّنة. وما لا تُظهِره المخطّطات، وما لا يكتشفه الحارس إلا حين يدخل الماء، أن المخزنين يتشاركان ممرًّا زاحفًا منخفضًا خلف المنور، وأن لكلٍّ منهما ملحقًا صغيرًا يمتدّ إلى الأمام تحت أرضية القسم المجاور. أغرِقْ أحد المخزنين فلا يبقى الماء فيه بأدب: بل يرشح عبر الممرّ الزاحف إلى توأمه، وإلى الأمام في الملحق، وأيُّ كشفٍ يفتح بابًا واحدًا فقط سيبلّغ دائمًا أن التسرّب أُصلِح، وسيكون دائمًا مخطئًا. ذلك الممرّ الزاحف هو الاتّصال الخلفي وراء القناة الشرجية، والملحقُ هو الجيب الأمامي فوق الغشاء العِجاني، والكاشفُ الذي ينساهما هو الجرّاح الذي يعود إليه مريضه.
المثلّث البولي التناسلي: غشاءٌ واحد وجيبان
كلُّ ما في النصف الأمامي من العِجان يوصَف بأنه إما فوق الغشاء أو تحته. الغشاء العِجاني صفيحةٌ مثلّثية متينة من نسيجٍ ليفيّ كثيف تُشدّ أفقيًّا بين الفرعين الإسكيّين العانيّين، ذروتُها عند القوس العاني وحافتُها الخلفية الحرّة تمتدّ بين الحدبتين الإسكيّتين. يخترقه الإحليل في الجنسين، ويخترقه المهبل زيادةً عند الأنثى. وفوقه يقع الجيب العِجاني العميق (Deep perineal pouch)، وهو حجرةٌ رقيقة بين الغشاء تحته ولفافة الرافعة الشرجية فوقه. ومحتوياته هي الأهمّ وظيفيًّا: المصرّة الإحليلية الخارجية (External urethral sphincter)، وهي عضلةٌ هيكلية دائرية تحت السيطرة الإرادية تقبض على الإحليل الغشائي وهي العضلة التي يستعملها المريض ليقطع جريان البول؛ والإحليل الغشائي نفسه، وهو أضيق أجزاء الإحليل الذكري وأقلّها تسامحًا كما يُبسَط في الإحليل؛ والعضلتان العِجانيّتان المستعرضتان العميقتان تمتدّان عرضًا لتثبيت الجسم العِجاني؛ والغدّتان البصليّتان الإحليليّتان (غدّتا كوبر Cowper) عند الذكر، تجلسان داخل المصرّة وترسلان قناتيهما الطويلتين نازلتين إلى الإحليل الإسفنجي تحته؛ والأوعية الفرجية الباطنة مع العصب والشريان الظهريّين للقضيب أو البظر تسير إلى الأمام لتبلغ النسيج الانتصابي. وعند الأنثى يحوي الجيب المقابل مركّب المصرّة الإحليلية والأوعية، أما الغدّتان الدهليزيّتان الكبريان فتقعان تحت الغشاء لا فوقه.
وتحت الغشاء يقع الجيب العِجاني السطحي (Superficial perineal pouch)، وهو الحجرة التي تنتج الصورة السريرية الكلاسيكية. سقفُه الغشاء العِجاني؛ وأرضُه لفافة كوليس (Colles' fascia)، وهي الطبقة الغشائية من اللفافة العِجانية السطحية. ومحتوياته الأجسامُ الانتصابية والعضلاتُ التي تعصرها. فالساقان (Crura) للقضيب أو البظر مثبّتتان على الفرعين الإسكيّين العانيّين وتغطّيهما العضلةُ الإسكية الكهفية (Ischiocavernosus) في كلّ جهة؛ والبصلةُ (Bulb) للقضيب، أو البصلتان الدهليزيّتان عند الأنثى، تقع في الخطّ الأوسط وتغطّيها العضلةُ البصلية الإسفنجية (Bulbospongiosus)؛ والعضلتان العِجانيّتان المستعرضتان السطحيّتان تمتدّان من كلّ حدبةٍ إسكية لتلتقيا في الخطّ الأوسط خلفًا. وفي هذا الجيب أيضًا عند الأنثى الغدّتان الدهليزيّتان الكبريان (غدّتا بارتولان Bartholin)، ويُحدِث انسدادُهما كيسةَ بارتولان أو خرّاجَها المألوف في الجزء الخلفي من فتحة المهبل. ووظيفيًّا هذه العضلات مضخّةٌ وعائية: الإسكية الكهفية تضغط الساق فترفع الضغط داخل الجسم الكهفي وتحافظ على الصلابة، والبصلية الإسفنجية تضغط البصلة فتفرّغ الإحليل من آخر قطرات البول وتقذف المنيّ عند الإنزال. وتغذّيها جميعًا، كسائر ما هنا، العصبُ الفرجي.
لفافةُ كوليس هي الحيلةُ كلُّها، وهي معرَّفةٌ تعريفًا تامًّا بمواضع التصاقها ومواضع عدمه. فهي خلفًا ملتصقةٌ التصاقًا وثيقًا بالحافة الخلفية الحرّة للغشاء العِجاني. وعلى الجانبين ملتصقةٌ التصاقًا وثيقًا بالفرعين الإسكيّين العانيّين. وأمامًا ليست ملتصقةً بشيءٍ إطلاقًا — لأنها أمامًا تستمرّ ببساطة، بوصفها لفافة الدارتوس (Dartos) في الصفن والقضيب، ثم صاعدةً فوق العانة بوصفها لفافةَ سكاربا (Scarpa's fascia)، الطبقةَ الغشائية من اللفافة السطحية لجدار البطن الأمامي الموصوفة في جدار البطن الأمامي. فالجيب العِجاني السطحي إذن كيسٌ مسدود من الخلف ومن الجانبين، وفتحتُه الوحيدة تتّجه إلى الأمام والأعلى. وكلُّ ما يملؤه لا يستطيع أن يسافر إلا في اتّجاهٍ واحد. أما سببُ ألّا يبلغ الفخذ أبدًا فهو التصاقٌ ثانٍ أعلى: إذ تندمج لفافة سكاربا مع اللفافة العريضة (Fascia lata) على نحو عرض إصبعٍ تحت الرباط الأربي. وخطُّ ذلك الاندماج هو المسطرة التي رسمت حافّة الكدمة.
حين يتمزّق الإحليل: تمزّقان ووجهتان
يمكن أن يتمزّق الإحليل الذكري في موضعين، ومستوى التمزّق يحدّد وجهةَ البول تحديدًا موثوقًا تمامًا. فإصابة الامتطاء (Straddle injury) — سقوطٌ ممتطيًا قضيبًا، أو عارضةَ درّاجة، أو حافّةَ فتحة مجارٍ — تسحق بصلةَ القضيب والإحليلَ الإسفنجي (البصلي) بداخلها على السطح السفلي للقوس العاني. والتمزّق إذن تحت الغشاء العِجاني، داخل الجيب العِجاني السطحي، فيرتشح البولُ والدم في ذلك الجيب. وإذ تحصرهما لفافةُ كوليس، ينفخان الصفنَ، ويتسرّبان على امتداد جسم القضيب عميقًا للدارتوس، ويمرّان صاعدين فوق العانة عميقًا للفافة سكاربا إلى جدار البطن الأمامي — ولا يدخلان الفخذ أبدًا، بسبب اندماج لفافة سكاربا باللفافة العريضة. ونمطُ التورّم هذا مميّزٌ إلى حدّ أنه تشخيصٌ بالنظر. وقابِلْ ذلك بالإصابة الثانية: فكسرُ الحوض، وهو عادةً من حادث سير، يقصّ البروستاتا (Prostate) إلى الأعلى فيمزّق الإحليل الغشائي عند المفصل البروستاتي الغشائي. وذلك التمزّق فوق الغشاء العِجاني، فيتجمّع البول في الجيب العِجاني العميق وخارج الصفاق حول قاعدة المثانة (Bladder)، ولا يُحدِث تورّمًا صفنيًّا إطلاقًا — بل بروستاتا مرتفعةً في الفحص الشرجي، ودمًا عند الصِّماخ، ومريضًا لا يستطيع التبوّل. والقاعدة في الحالتين واحدة: الدمُ عند الصِّماخ يعني ألّا تُمرَّر قثطرةٌ إحليلية قبل تصوير الإحليل، لأن القثطرة العمياء تحوّل تمزّقًا جزئيًّا إلى تمزّقٍ تامّ.
عُدْ إلى عامل السقالات. كلُّ عنصرٍ في تظاهره هو التصاقٌ لفافيّ صار مرئيًّا. فالدم عند الصِّماخ وعجزُه عن التبوّل: الإحليل ممزّق. والكدمةُ الفراشية في العِجان: دمٌ يملأ الجيب السطحي ويأخذ شكلَ الجيب نفسه، وحافّتُه الخلفية هي الحافة الحرّة للغشاء العِجاني. والتورّم الصفني والقضيبي الهائل: الجيبُ متّصلٌ بالدارتوس. والتلوّن الصاعد على أسفل جدار البطن: الجيبُ متّصلٌ بالمستوى العميق للفافة سكاربا. والفخذان سليمان تمامًا: لفافةُ سكاربا تندمج باللفافة العريضة تحت الرباط الأربي. والتدبير يتبع مباشرةً — لا قثطرة عمياء، وتصويرٌ إحليليّ راجع لتحديد مستوى التمزّق، وقثطرةٌ فوق عانية تُوضَع فوق العانة لتحويل البول ريثما تُقيَّم الإصابة. وأنفع حقيقةٍ تشريحية في اللقاء كلِّه حقيقةٌ سلبية: سلامةُ الفخذ، التي تنفي تسرّبًا إلى الجيب العميق أو انفجارًا إلى حجرات الفخذ، وتخبرك بالضبط أيُّ قطعةٍ من الإحليل قد فشلت.
- العِجان معيَّنٌ تحت قاع الحوض: الارتفاق العاني أمامًا، والفرعان الإسكيّان العانيّان والحدبتان الإسكيّتان أمامًا ووحشيًّا، والرباطان الحدبيّان العجزيّان خلفًا ووحشيًّا، والعصعص خلفًا. سقفُه الرافعة الشرجية؛ وأرضُه الجلد.
- خطٌّ مستعرض بين الحدبتين الإسكيّتين يقسمه إلى المثلّث البولي التناسلي أمامًا والمثلّث الشرجي خلفًا — وبناؤهما مختلفٌ اختلافًا تامًّا.
- الحفرتان الإسكيّتان الشرجيّتان تكتنفان القناة الشرجية: الجدار الإنسي = الرافعة الشرجية والمصرّة الشرجية الخارجية؛ والوحشي = لفافة السدادية الباطنة الحاملة للقناة الفرجية (ألكوك) بأوعيتها الفرجية الباطنة والعصب الفرجي؛ والسقف = الذروة حيث يلتقيان؛ والأرض = الجلد.
- الحفرتان تتّصلان خلفًا وراء القناة الشرجية وترسلان جيبين أماميّين إلى المثلّث البولي التناسلي — ومن هنا الخرّاج الحدوي والخرّاج الذي يعاود بعد تصريفٍ من جهةٍ واحدة.
- الغشاء العِجاني يمتدّ بين الفرعين الإسكيّين العانيّين ويقسم المثلّث البولي التناسلي إلى جيبٍ عميق فوقه (المصرّة الإحليلية الخارجية، والإحليل الغشائي، والعضلتان العِجانيّتان المستعرضتان العميقتان، والغدّتان البصليّتان الإحليليّتان، والحزمة الوعائية العصبية الظهرية) وجيبٍ سطحيّ تحته.
- الجيب السطحي، وأرضُه لفافة كوليس، يحوي الساقين والبصلة مع العضلة الإسكية الكهفية والبصلية الإسفنجية والعِجانيّتين المستعرضتين السطحيّتين، وزيادةً الغدّتين الدهليزيّتين الكبريين (بارتولان) عند الأنثى.
الجسم العِجاني: حجرُ الأساس في الوسط
عقدةٌ ليفية عضلية صغيرة واحدة تُمسِك القاعَ كلَّه، والولادةُ هي ما يهدّدها. في الخطّ الأوسط، وعلى خطّ الحدبتين بالضبط، يجلس الجسم العِجاني (Perineal body) — كتلةٌ ليفية عضلية هرمية بين القناة الشرجية خلفًا ودهليز المهبل (أو بصلة القضيب) أمامًا. وهو الموضع الذي يتلاقى فيه عددٌ لافت من العضلات وتتشابك أليافُها: البصليةُ الإسفنجية من الأمام، والعِجانيّتان المستعرضتان السطحية والعميقة من كلّ جانب، والمصرّةُ الشرجية الخارجية من الخلف، وأليافُ الرافعة الشرجية — ولا سيّما العانية المستقيمية والعانية العصعصية — من الأعلى. وهو حجرُ الأساس الميكانيكي للعِجان: النقطةُ التي تنتقل عبرها شدُّ كلٍّ من تلك العضلات، ومن ثمّ النقطةُ التي يُرخي فشلُها جميعَها دفعةً واحدة. وهو عند الأنثى أكبر، ويقع مباشرةً بين المهبل والقناة الشرجية، ولا يبعد عن الحافة الشرجية إلا نحو ثلاثة إلى أربعة سنتيمترات — ولهذا كان بهذا القدر من التعرّض في المرحلة الثانية من المخاض. والجسمُ العِجاني الممزّق المرمَّم ترميمًا رديئًا يتبعه بعد سنوات اتّساعُ فتحة المهبل، وهبوطُ قاع الحوض، وتدلّي المستقيم أو الجدار المهبلي الخلفي، لأن المرساة قد ذهبت.
شريانٌ واحد وعصبٌ واحد للمنطقة كلِّها
العِجان بسيطٌ في تغذيته بساطةً غير معتادة: فكلُّ ما هنا تقريبًا يُغذّيه الشريان الفرجي الباطن ويُعصّبه العصب الفرجي (Pudendal nerve، من S2 وS3 وS4)، الموصوف تفصيلًا في العصب الفرجي. وكلاهما يغادر الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى تحت العضلة الكمثرية، ويلتفّ إلى الأمام حول الرباط الشوكي العجزي عند الشوكة الإسكية، ويعود داخلًا عبر الثقبة الوركية الصغرى، ثم يسير إلى الأمام في القناة الفرجية على الجدار الوحشي للحفرة الإسكية الشرجية. والفروع تتبع التشريح بدقّة: فالعصب والشريان المستقيميّان السفليّان يعبران الحفرة ليغذّيا المصرّة الشرجية الخارجية والجلد حول الشرج؛ والفرع العِجاني يغذّي عضلات الجيبين وجلد الصفن أو الشفرين الخلفي؛ والعصب والشريان الظهريّان للقضيب أو البظر يسيران أمامًا في الجيب العميق ليبلغا النسيج الانتصابي. ونتيجتان عمليّتان. الأولى أن الشوكة الإسكية تُجَسّ عبر المهبل أو المستقيم، فإبرةٌ توضَع عليها تعطي حصارًا للعصب الفرجي يخدّر العِجان كلَّه من أجل ولادةٍ آليّة، أو ترميمٍ عِجاني، أو عمليةٍ عِجانية صغرى. والثانية أن التغذية الفرجية تقف عند خطٍّ داخل القناة الشرجية: ففوق الخط المشطي التعصيبُ ذاتيّ وغير مؤلم، وتحته جسديٌّ مبرّح الألم — وهو سببُ أن يُربَط باسورٌ داخلي في العيادة بلا تخدير، بينما يكون شقٌّ شرجيّ أخفضُ منه بسنتيمترٍ واحد من أشدّ الآلام في الجراحة.
احفَظْ عبارة «S2 وS3 وS4 تُبقي الحوض بعيدًا عن الأرض» فستوفي بأجرها ثلاث مرّات. فهذه الجذور تغذّي العصب الفرجي، ومن ثمّ المصرّة الشرجية الخارجية والمصرّة الإحليلية الخارجية وعضلات العِجان — فآفةُ ذيل الفرس، أو كسرُ العجز، أو تخديرٌ فوق الجافية ينتشر أبعد مما ينبغي، يتظاهر بتخدّر السَّرج، واحتباس البول أو سلسه الفيضي، وفقد المقوية الشرجية. والجذور نفسها تحمل الأعصاب الحشوية الحوضية نظيرة الودّية المسؤولة عن الانتصاب. والجذور نفسها تغذّي جلد العِجان حسّيًّا، ولهذا كان تخدّرُ السَّرج وفشلُ المصرّات علامتين حمراوين لا تنفصلان عند مريضٍ بألم ظهر: فهما يعيّنان المستوى، ويستوجبان تصويرًا اليوم لا الأسبوع القادم.
في المرحلة الثانية من المخاض يرقّ العِجان من وسادةٍ سميكة إلى صفيحةٍ شفّافة بينما يمدّده رأسُ الجنين، ويدا القابلة تفعلان أمرين معًا: إحداهما تسند الجسم العِجاني وتعطف الرأس ليقدّم أصغر أقطاره، والأخرى تبطّئ التتويج ليجد النسيجُ وقتًا ليتمدّد بدل أن ينشقّ. وحين ينشقّ، يُدرَّج التمزّق بحسب ما يشمله: الدرجةُ الأولى، الجلد ومخاطية المهبل فقط؛ والثانية، إلى عضلات العِجان والجسم العِجاني — وهو مستوى بضع الفرج (Episiotomy) القياسي؛ والثالثة، إلى المصرّة الشرجية الخارجية، وتُقسَّم بحسب مقدار ما تمزّق من مركّب المصرّة؛ والرابعة، عبر المصرّة إلى مخاطية القناة الشرجية. والدرجتان الثالثة والرابعة هما اللتان تغيّران حياةً، لأن تمزّق مصرّةٍ لم يُلحَظ أو رُمِّم ترميمًا رديئًا يعني إلحاحًا غائطيًّا أو سلسًا صريحًا بعد سنوات، ولهذا يتبع كلَّ ولادةٍ فحصٌ متعمَّد بحثًا عنه. وهذا أيضًا سببُ أن بضع الفرج، حين يلزم، يُشقّ إنسيًّا وحشيًّا (Mediolateral) لا في الخطّ الأوسط: فالشقّ الأوسط يجري مباشرةً على امتداد ألياف الجسم العِجاني نحو المصرّة الشرجية ويمتدّ إليها بسهولةٍ مقلقة، بينما الشقُّ المائل الموجَّه نحو الحدبة الإسكية يتّجه بعيدًا عن المصرّة إلى شحم الحفرة الإسكية الشرجية. وهو ينزف أكثر ويؤلم أكثر، ويُختار مع ذلك. والميكانيكا الولادية وراء هذا كلِّه مبسوطةٌ في تشريح الولادة.
- الجسم العِجاني عقدةٌ ليفية عضلية في الخطّ الأوسط بين القناة الشرجية ودهليز المهبل (أو البصلة) تلتقي عندها البصليةُ الإسفنجية والعِجانيّتان المستعرضتان السطحية والعميقة والمصرّةُ الشرجية الخارجية والرافعةُ الشرجية — وهو حجر أساس دعم العِجان.
- لفافةُ كوليس ملتصقةٌ بالغشاء العِجاني خلفًا وبالفرعين الإسكيّين العانيّين جانبًا، لكنها متّصلةٌ أمامًا بالدارتوس وبلفافة سكاربا في جدار البطن — فالجيب السطحي لا ينفتح إلا أمامًا وأعلى.
- تمزّق الإحليل الإسفنجي (إصابة الامتطاء) ← بولٌ في الجيب السطحي ← الصفن والقضيب وجدار البطن الأمامي، ولا يبلغ الفخذ أبدًا لاندماج لفافة سكاربا باللفافة العريضة. وتمزّق الإحليل الغشائي (كسر الحوض) ← بولٌ فوق الغشاء، بلا تورّمٍ صفني، وبروستاتا مرتفعة.
- الدمُ عند الصِّماخ الإحليلي الخارجي بعد رضّ حوضي أو عِجاني مضادُّ استطبابٍ مطلق لقثطرةٍ إحليلية عمياء — صوِّرْ أولًا، وحوِّلْ بقثطرةٍ فوق عانية.
- الشريان الفرجي الباطن والعصب الفرجي (S2–S4) يغذّيان العِجان كلَّه تقريبًا، ويبلغانه عبر القناة الفرجية بعد الالتفاف حول الشوكة الإسكية — وهي معلَمُ حصار العصب الفرجي.
- التمزّقات الولادية: الأولى = جلد ومخاطية؛ والثانية = عضلات العِجان والجسم العِجاني؛ والثالثة = المصرّة الشرجية الخارجية؛ والرابعة = عبرها إلى المخاطية الشرجية. ويُشقّ بضع الفرج إنسيًّا وحشيًّا لتوجيه التمزّق بعيدًا عن المصرّة.
- الاعتقاد بأن الحفرتين الإسكيّتين الشرجيّتين حيّزان منفصلان مغلقان. إنهما تتّصلان خلف القناة الشرجية، وترسل كلٌّ منهما جيبًا أماميًّا فوق الغشاء العِجاني — وهذا بعينه سببُ وجود الخرّاج الحدوي وسببُ أن تصريف جهةٍ واحدة يضمن المعاودة.
- الخلط بين تمزّقَي الإحليل. فتورّم الصفن والقضيب وجدار البطن مع كدمةٍ عِجانية فراشية يعني الإحليل الإسفنجي والجيب السطحي؛ أما بروستاتا مرتفعة بلا تورّمٍ صفني بعد كسر حوض فتعني الإحليل الغشائي، فوق الغشاء العِجاني.
- وضعُ المصرّة الإحليلية الخارجية في الجيب السطحي. فالمصرّة الإرادية والإحليل الغشائي يقعان في الجيب العميق فوق الغشاء العِجاني؛ أما الجيب السطحي تحته فيحوي الأجسام الانتصابية وعضلاتها الثلاث.
رجلٌ في الثلاثين يسقط ممتطيًا قضيب سقالة. لا يستطيع التبوّل وثمّة دمٌ عند الصِّماخ الإحليلي الخارجي. يُظهِر الفحصُ كدمةً عِجانية فراشية الشكل، وصفنًا وقضيبًا متورّمين تورّمًا شديدًا، وتلوّنًا ينتشر على أسفل جدار البطن الأمامي — لكن الفخذين طبيعيّان تمامًا. أيُّ بنيةٍ مسؤولة عن سلامة الفخذين؟
- العِجان معيَّنٌ تحت قاع الحوض — الارتفاق العاني، والفرعان الإسكيّان العانيّان والحدبتان الإسكيّتان، والرباطان الحدبيّان العجزيّان، والعصعص — يقسمه خطٌّ بين الحدبتين الإسكيّتين إلى مثلّثٍ بولي تناسلي أمامي ومثلّثٍ شرجي خلفي.
- المثلّث الشرجي يحوي القناة الشرجية والمصرّة الخارجية تكتنفهما الحفرتان الإسكيّتان الشرجيّتان المحشوّتان بالشحم — جدارٌ إنسيّ من الرافعة الشرجية والمصرّة، ووحشيّ من لفافة السدادية الباطنة الحاملة للقناة الفرجية (ألكوك) — وهما تتّصلان خلف القناة الشرجية (الخرّاج الحدوي) وترسلان جيبين أماميّين؛ وضعفُ التروية مع الشحم يجعلهما موضع الخرّاج والناسور الشرجي الكلاسيكي.
- الغشاء العِجاني يشطر المثلّث البولي التناسلي إلى جيبٍ عميق فوقه (المصرّة الإحليلية الخارجية، والإحليل الغشائي، والعِجانيّتان المستعرضتان العميقتان، والغدّتان البصليّتان الإحليليّتان، والحزمة الوعائية العصبية الظهرية) وجيبٍ سطحيّ تحته، أرضُه لفافة كوليس وفيه الساقان والبصلة مع الإسكية الكهفية والبصلية الإسفنجية والعِجانيّتين المستعرضتين السطحيّتين.
- تمزّق الإحليل الإسفنجي يرسل البول إلى الجيب السطحي ومنه إلى الصفن والقضيب وجدار البطن الأمامي دون الفخذ أبدًا (لاندماج سكاربا باللفافة العريضة)، بخلاف تمزّق الإحليل الغشائي فوق الغشاء؛ والجسم العِجاني حجرُ الأساس العضلي الذي يتمزّق في الولادة؛ وشريانٌ واحد وعصبٌ واحد — الفرجي الباطن والفرجي (S2–S4) — يخدمان المنطقة كلَّها.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the perineal triangles, perineal membrane and the deep and superficial perineal pouches.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The perineum; ischioanal fossae; extravasation of urine and the attachments of the perineal fascia.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Perineum and external genitalia (male and female); coronal sections of the ischioanal fossa.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The perineum, perineal membrane and pudendal canal.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Perineal body, ischiorectal abscess, fistula-in-ano and rupture of the urethra.
- TeachMeAnatomy — The Perineum; The Ischioanal Fossa; The Perineal Pouches.
