المهبل والفرْج: قناةٌ وأربعةُ أقبية ونافذةٌ على البطن
أكثرُ ما في البطن لا يُبلَغ إلا بالقطع. وهناك استثناءٌ واحد، وليس شقًّا جراحيًّا البتّة. فخلف عنق الرحم، في أعلى قناةٍ طولها سبعة إلى تسعة سنتيمترات، يرقّ جدارُ المهبل (Vagina) حتى يكاد يتلاشى، ويستلقي مباشرةً على صفاق أخفض نقطةٍ في جوف البطن. والإصبعُ الموضوعة هناك يفصلها غشاءٌ واحد عن الحيّز الذي يتجمّع فيه الدمُ والقيحُ والسائل الحرّ حتمًا. وهذه المصادفةُ التشريحية وحدها تفسّر كيف يشخّص طبيبُ النساء حملًا خارج الرحم ممزّقًا بإصبعين، ولماذا يمكن تصريفُ خرّاجٍ حوضيّ دون شقٍّ جلديّ واحد، ولماذا لا يوضَع مسبارُ الأمواج فوق الصوتية الذي يرى المبيضين أفضل رؤية على البطن أصلًا. المهبلُ قناة — لكنه نافذةٌ أيضًا.
امرأةٌ في الثامنة والعشرين تُنقَل إلى قسم الطوارئ شاحبةً يتصبّب جلدُها عرقًا باردًا، بألمٍ في أسفل البطن بدأ قبل ست ساعات، وطمثٍ تظنّه متأخّرًا نحو أسبوعين. نبضُها ١١٨ وضغطُها ينزل. لا يمدّ الطبيبُ المقيم يده إلى جهاز التصوير أولًا. بل تضع إصبعين بقفّازٍ في المهبل ويدًا على البطن، ثم — برفق — تحرّك عنق الرحم يمنةً ويسرة. فتصرخ المريضة. لهذه العلامة اسم: إثارةُ عنق الرحم (Cervical excitation)، وهي تشريحٌ خالص: فالدمُ الهارب من حملٍ بوقيّ ممزّق جرى إلى الأسفل حتى الجيب المستقيمي الرحمي، أخفضِ نقطةٍ في الجوف الصفاقي، وهو الآن مستلقٍ على الصفاق الذي يغطّي ظهر عنق الرحم وأعلى المهبل. وتحريكُ العنق يسحب ذلك الصفاقَ الملتهب على الدم المتجمّع. لم يُصوَّر شيء، ولم يُقطَع شيء، والتشخيصُ قد تمّ — لأن قناةً في العِجان تنتهي على بُعد ملّيمترٍ من أرضيّة البطن.
قناةٌ لها اتجاه
ليس أنبوبًا عموديًّا، ورسمُه عموديًّا أشيعُ خطأ في رسم الطالب. المهبلُ قناةٌ ليفيّة عضلية قابلة للتمدّد، تمتدّ من دهليز الفرْج (Vestibule) أسفلَ إلى عنق الرحم (Cervix) أعلى. جدارُه الأمامي نحو ٧ سم والخلفي نحو ٩ سم، والفرقُ يصنعه عنقُ الرحم الذي يبرز في طرفه العلوي من الأمام لا يجلس فوقه. ومن الدهليز يجري صاعدًا وإلى الخلف بزاويةٍ نحو ٤٥ درجة على الأفق، حتى إن محورَه يصنع مع محور الرحم المنقلب أمامًا زاويةً تقارب ٩٠ درجة، كما تفصّل مقالة الرحم وبوقا الرحم. وليس هذا الاتجاه تفصيلًا: فهو سببُ إدخال المنظار المهبلي أو الإصبع الفاحصة موجَّهةً نحو العجز لا نحو السرّة، وهو الاتجاه الذي يجب أن يتبعه رأسُ الجنين في قناة الولادة. وفي الراحة يتلامس الجداران الأمامي والخلفي، ويُبقي لفافةُ الحوض الجدارين الجانبيّين متباعدين، فالمقطعُ العرضي ليس دائرةً بل شقٌّ على هيئة حرف H. والبطانةُ مُثنّاةٌ في نتوءاتٍ مستعرضة — الطيّات (Rugae) — مع نتوءٍ طوليّ على كلٍّ من الجدارين الأمامي والخلفي هما العمودان المهبليان. وهذه الطيّاتُ هي سببُ أن قناةً عرضُها بضعةُ سنتيمترات تستوعب رأس جنين: فهي تنفرد ولا تتمزّق، كما ينفتح الأكورديون.
الأقبية الأربعة — والقبو الذي يهمّ
لأن عنقَ الرحم يندفع في أعلى المهبل بدل أن ينفتح في قمّته، ينعكس جدارُ المهبل حوله كمزرابٍ دائريّ متّصل. ويُوصَف هذا المزرابُ في أربعة أجزاء: قبوٌ أمامي، وقبوان جانبيّان، وقبوٌ خلفي هو أعمقُها لأن العنق مائلٌ إلى الأمام. وكلُّ ما هو مهمٌّ سريريًّا في أعلى المهبل ينبع من عمق هذا الجيب الخلفي. فخلفه لا تقع عضلةٌ ولا شحم، بل الجيبُ المستقيمي الرحمي، جيبُ دوغلاس (Rectouterine pouch of Douglas) — الطريقُ الصفاقي المسدود بين ظهر الرحم ومقدّمة المستقيم، وهو، كما تقرّر مقالة العِجان وفصولُ الصفاق، أخفضُ نقطةٍ في الجوف الصفاقي عند الأنثى في وضعَي الوقوف وشبه الاستلقاء. والفاصلُ جدارٌ مهبليّ رقيق وطبقةُ صفاق، ولا شيء غيرهما. والسائلُ الحرّ في البطن — دمٌ أو قيحٌ أو استسقاءٌ أو محتوى حشًى منثقب — يجري إلى الأسفل بالجاذبية فيتجمّع هناك. فالقبوُ الخلفي إذن هو الموضعُ الوحيد في الجسم الذي يمكن فيه جسُّ الجوف الصفاقي ووخزُه وتصريفُه وتصويرُه من الخارج بلا شقّ. إنه نافذةٌ على البطن شاء لها التشريحُ أن تنفتح في العِجان.
ثلاثةُ إجراءات وعلامةٌ سريرية واحدة تسكن كلُّها في القبو الخلفي، وهي الحقيقةُ نفسها مقولةً أربع مرات. بزلُ الدوغلاس (Culdocentesis): إبرةٌ تُمرَّر عبر القبو الخلفي إلى جيب دوغلاس؛ فالدمُ غيرُ المتخثّر يؤكّد نزفًا صفاقيًّا، وقبل أن يعمّ التصوير بالأمواج فوق الصوتية كان هذا سبيلَ إثبات الحمل خارج الرحم الممزّق عند السرير. والتصريفُ عبر المهبل: خرّاجٌ حوضيّ جالسٌ في الجيب — بعد التهاب زائدة أو رتوج أو داءٍ التهابيّ حوضيّ — يُصرَّف عبر القبو نفسه، لأن قيحًا يشير إلى المهبل لا ينبغي بلوغُه عبر جدار البطن. والتصويرُ عبر المهبل: يجلس المسبار في القبو على بضعة سنتيمترات من المبيضين والجيب، فيستعمل ترددًا عاليًا على مدًى قصير ويرى ما يعجز عنه المسبار البطني. وإثارةُ عنق الرحم: دمٌ أو قيحٌ مستلقٍ على صفاق الحوض يجعل أيَّ تحريكٍ للعنق مبرّحًا، لأن ذلك التحريك يسحب الصفاقَ الملتهب. جيبٌ واحد، وغشاءٌ واحد، وأربعةُ استعمالات سريرية.
ما الذي يحيط بها
احفظ الجواراتِ جدرانًا أربعة، فكلُّ واحدٍ منها طريقٌ يُصاب به المهبل أو يُفحَص. أمامًا: يتعلّق الجزءُ العلوي من الجدار الأمامي بقاعدة المثانة، ويتعلّق الجزءُ السفلي بالإحليل (Urethra)، وهو ليس مجاورًا فحسب بل مغروسٌ في جدار المهبل نفسه — يتشاركان مستوًى لفافيًّا واحدًا، ولهذا يمكن دعمُ الإحليل الأنثوي الموصوف في الإحليل بشريطٍ يُوضَع عبر المهبل، ولهذا تُحدِث الولادةُ المتعسّرة التي تسحق الجدار الأمامي ناسورًا مثانيًّا مهبليًّا. وخلفًا: ثلاثُ جوارات من الأعلى إلى الأسفل: جيبُ دوغلاس بمستوى القبو الخلفي، ثم أمبولةُ المستقيم في الثلث الأوسط، ثم الجسمُ العِجاني (Perineal body) في الثلث السفلي، وهو ما يفصل المهبل عن القناة الشرجية. وجانبيًّا: يقع الحالبان (Ureters) عابرَين تحت الشريانين الرحميين وجاريَين على نحو ٢ سم وحشيَّ عنق الرحم — قربًا يكفي لجسّهما في القبو الجانبي عند امرأةٍ نحيلة، ويكفي لأن يكونا الإصابةَ الكلاسيكية في استئصال الرحم. وتحت الحالبين تكون الجواراتُ الجانبية عضلاتِ الرافعة الشرجية في قاع الحوض، ولفافةَ الحوض، والأربطةَ الرئيسية (Cardinal / Transverse cervical ligaments). وهذه الدعاماتُ الجانبية أهمُّ من أيّ بنيةٍ منفردة أخرى في تحديد موضع المهبل، لأنها إذا خانت هبطت القناة.
جدارٌ بلا غدد، وحمضٌ يحمي
لجدار المهبل ثلاثُ طبقات. فالمخاطية ظهارةٌ حرشفية مطبّقة غير متقرّنة (Stratified squamous non-keratinised) على صفيحةٍ خاصّة غنيّة بالألياف المرنة والأوردة رقيقة الجدار — ولا تحوي غددًا البتّة. وهذه من أكثر الحقائق التي يُساء تذكّرها في تشريح الحوض. فالقناةُ تُبقى رطبةً بمخاط عنق الرحم من فوق، وبرشحٍ (Transudate) ينزّ بين خلايا الظهارة من الضفيرة الوريدية تحتها، تعزّزه الغددُ الدهليزية الكبرى عند المدخل؛ أما المهبل نفسه فلا يفرز شيئًا. وخارج المخاطية طبقةٌ عضلية من عضلٍ أملس دائريّ داخلي وطوليّ خارجي، تتّصل أسفلَ بالعضلة البصلية الإسفنجية المخطّطة التي تعمل مصرّةً إرادية، وخارجها برانيّةٌ (Adventitia) من نسيجٍ ضامّ كثيف تربط القناة بجاراتها وتحمل الأوعية والأعصاب. وتحت تأثير الإستروجين تصير الظهارةُ ثخينةً محمّلةً بالجليكوجين (Glycogen). فتستقلب العصيّاتُ اللبنية (Lactobacilli) المتعايشة ذلك الجليكوجين إلى حمض اللبن (Lactic acid)، فتكون النتيجةُ درجةَ حموضةٍ مهبلية تقارب ٣٫٨ إلى ٤٫٥ — من الحموضة بما يكفي لكبح أكثر الممرضات. والسلسلةُ جديرةٌ بأن تُسرَد مرتّبةً، لأن كلَّ حلقةٍ فيها قابلةٌ للانكسار: إستروجين ← ظهارةٌ ثخينة ← جليكوجين ← عصيّات لبنية ← حمض لبن ← حموضةٌ منخفضة ← حماية.
تخيّل النظامَ البيئي المهبلي بستانَ فاكهةٍ يرعاه سربٌ واحد من النحل. الإستروجين هو الموسم: ما دام قائمًا فالأشجار مثقلةٌ بالثمر — أي الجليكوجين. والعصيّاتُ اللبنية هي النحلُ الذي يخمّر الثمر فيُبقي البستانَ كلَّه — كناتجٍ عرضيّ — حامضًا قليلًا، وتلك الحموضةُ لا سورٌ ولا حارس هي ما يبقي سائرَ الحشرات خارجًا. ثم اكسر السلسلة عند أيّ نقطة يحدث الشيء نفسه. انزع الموسمَ تنحل الأشجار: فبعد سنّ اليأس، وقد ذهب الإستروجين، تصير الظهارةُ رقيقةً شاحبة، ويختفي الجليكوجين، وتجوع العصيّاتُ اللبنية، وترتفع الحموضة، فيصير النسيجُ جافًّا هشًّا سهلَ الإنتان. أو اقتل النحلَ والثمرُ باقٍ: فجولةٌ من صادّاتٍ واسعة الطيف تمحو العصيّات اللبنية، فيُترَك البستانُ السكّريّ بلا حراسة، فتفرط المبيضّات (Candida) — وهي تعشق السكّر والوسطَ الحامض معًا — في النموّ. أو دعْ مستعمرةً أخرى تحلّ محلّها: ففي التهاب المهبل الجرثومي (Bacterial vaginosis) تزيح اللاهوائياتُ العصيّاتِ اللبنية، فيُفقَد الحمضُ وترتفع الحموضة فوق ٤٫٥، وهو بعينه ما تختبره ورقةُ الحموضة عند السرير.
الفرْج، مُسمًّى بدقّة
الفرْج (Vulva) هو الاسم الجامع للأعضاء التناسلية الأنثوية الخارجية؛ ولكلّ جزءٍ منه اسمٌ دقيق ونظيرٌ ذكريّ دقيق. جبلُ العانة (Mons pubis) وسادةٌ شحمية فوق الارتفاق العاني. ومنه تجري إلى الخلف طيّتان: الشفران الكبيران (Labia majora)، وهما طيّتان جلديّتان تحملان الشعر وتحويان شحمًا وعضلًا أملس والألياف النهائية للرباط المدوّر للرحم — الذي يبلغهما بعد عبور القناة الأربية — وهما النظيرُ الأنثوي للصفن (Scrotum). وداخلهما الشفران الصغيران (Labia minora)، طيّتان بلا شعر تنشقّان أمامًا لتكوّنا قلفة البظر ولجامه. والحيّزُ الذي يحصرانه هو الدهليز، وينفتح فيه فوهةُ الإحليل الخارجية أمامًا وفوهةُ المهبل خلفًا. والبَظر (Clitoris) عضوٌ انتصابي ببناءٍ ثلاثيّ كبناء القضيب: ساقان (Crura) ترتكزان على الفرعين الإسكيّ العاني، وجسمٌ من اتّحادهما، وحَشَفةٌ (Glans) غنيّةٌ بالنهايات الحسّية؛ وساقاه نظيرُ الجسمين الكهفيّين، والبصلتان الدهليزيتان (Vestibular bulbs) على جانبَي فوهة المهبل نظيرُ بصلة القضيب وجسمه الإسفنجي. وتغطّي كلَّ ساقٍ عضلةٌ إسكية كهفية (Ischiocavernosus)، وكلَّ بصلةٍ عضلةٌ بصلية إسفنجية (Bulbospongiosus)، وهما من عضلات العِجان السطحية التي يضغط تقلّصُها النسيجَ الانتصابي وأوردتَه الصارفة. وخلف فوهة المهبل ووحشيًّا منها، عميقًا تحت البصلتين، تجلس الغدّتان الدهليزيتان الكبيرتان (غدّتا بارثولين Bartholin) — غدّتان مخاطيّتان بحجم حبّة البازلاء تنفتح قناتاهما في الدهليز بين غشاء البكارة والشفر الصغير، وهما نظيرُ الغدّتين البصليّتين الإحليليّتين عند الذكر. وتنفتح غددٌ دهليزية صغرى متفرّقة حول الدهليز، وتنفتح الغددُ المجاورة للإحليل (غددُ سكين Skene)، وهي النظيرُ الأنثوي للبروستاتا، إلى جانب فوهة الإحليل الخارجية. وغشاءُ البكارة (Hymen) طيّةٌ مخاطية رقيقة تسدّ فوهةَ المهبل سدًّا جزئيًّا عند العذراء، وتبقى بعد تمزّقها زوائدُ صغيرة تُسمّى الحُلَيمات البكارية.
الدمُ واللمفُ والعصب — كلٌّ منقسمٌ عند مستوًى مختلف
التروية الشريانية سلسلةٌ تنزل مع القناة. فالشريان المهبلي، وهو غالبًا من الشريان الحرقفي الباطن مباشرةً أو من الشريان الرحمي، يغذّي معظمها؛ وتغذّي فروعُ الشريان الرحمي الجزءَ العلوي، ويساهم الشريانُ المستقيمي الأوسط خلفًا، ويغذّي الشريانُ الفرجي الباطن (Internal pudendal) الجزءَ السفلي — وكلُّها فروعٌ من الشريان الحرقفي الباطن. وتكوّن الأوردةُ ضفيرةً وريدية مهبلية غنيّة على الجانبين، تتّصل بالضفائر الرحمية والمثانية والمستقيمية، وتصبّ في الأوردة الحرقفية الباطنة. أما الفرْج فيغذّيه أساسًا الشريانُ الفرجي الباطن، مع مساهمة الشريانين الفرجيّين الظاهرين السطحي والعميق من الشريان الفخذي أمامًا. والتصريفُ اللمفي ينقسم بحسب المستوى، وهذا الانقسامُ هو أساسُ التصنيف المرحليّ والجراحة كلّها: فأعلى المهبل يصرف إلى العقد الحرقفية الباطنة والظاهرة، ووسطُه إلى العقد الحرقفية الباطنة، وأسفلُه — دون غشاء البكارة — مع الفرْج كلِّه يصرف إلى العقد الأربية السطحية (Superficial inguinal nodes). ولهذا تُفحَص عقدُ المغبن وتُؤخَذ خزعتُها عند المصابة بسرطان الفرْج، بينما ينتشر ورمُ أعلى المهبل إلى عقدٍ عميقة في الحوض لا تبلغها يد. وتغذيةُ الأعصاب تنقسم عند المستوى نفسه تقريبًا، لكن لسببٍ مختلف: فأعلى المهبل تغذّيه الضفيرةُ الرحمية المهبلية (Uterovaginal plexus) الذاتية، امتدادُ الضفيرة الخثلية السفلية، ولا يحمل إلا أليافًا واردة حشوية — فهو قليل الحساسية نسبيًّا للمس والقطع والكيّ، ولهذا يمكن تركيب لولبٍ رحمي أو أخذُ خزعةٍ من العنق بتخديرٍ يسير أو بلا تخدير. أما أسفلُ المهبل، دون غشاء البكارة، والفرْجُ كلُّه فيغذّيهما العصبُ الفرجي (Pudendal nerve، من S2–S4) وفروعُه، وهما مغذَّيان جسديًّا وشديدا الحساسية.
امرأةٌ في المرحلة الثانية من المخاض تحتاج ولادةً آليّة وبضعَ فرْج، ولا تخديرَ فوق الجافية موضوعًا ولا وقتَ لوضعه. يُدخِل طبيبُ التوليد إصبعين في المهبل فيجد الشوكَ الإسكي (Ischial spine) عبر الجدار المهبلي الجانبي — وهي النقطةُ العظمية نفسها المستعملة لتقدير نزول الرأس. ثم تُوجَّه إبرةٌ على امتداد الإصبعين إلى موضعٍ إنسيَّ الشوكِ وأسفلَ منه بقليل، حيث يلتفّ العصبُ الفرجي حول الرباط العجزي الشوكي في طريقه من الثقبة الوركية الكبرى إلى الصغرى، ويُحقَن المخدّرُ الموضعي على كلّ جانب. وفي دقائق يخدر أسفلُ المهبل والفرْجُ كلُّه والعِجان، بينما يبقى أعلى المهبل والرحمُ والعنق — وتغذّيها أليافٌ ذاتية لا يمسّها الحصار — على حالها، فتحتفظ المرأةُ بقوّة الدفع البطنية التي تحتاجها. فتُطبَّق الملقطُ ويُبضَع الفرْجُ بلا ألم. والتقنيةُ كلُّها، كما تبسطها مقالة العصب الفرجي، لا تنجح إلا لأن تغذيةَ قناة الولادة العصبية منقسمةٌ عند غشاء البكارة، ولأن ذلك الانقسام قابلٌ للبلوغ عبر جدارٍ مهبلي.
- المهبلُ قناةٌ ليفيّة عضلية من الدهليز إلى عنق الرحم، جدارُها الأمامي نحو ٧ سم والخلفي نحو ٩ سم، متّجهةٌ صاعدةً إلى الخلف بنحو ٤٥ درجة، وبنحو ٩٠ درجة على محور الرحم المنقلب أمامًا.
- الجداران الأمامي والخلفي متلامسان عادةً — والمقطعُ العرضي على هيئة H — مع طيّاتٍ مستعرضة تنفرد فتسمح بالتمدّد في الجماع والولادة.
- يبرز عنقُ الرحم في أعلى المهبل فيصنع أربعةَ أقبية: أمامي وخلفي وجانبيّين. والقبوُ الخلفي أعمقُها.
- لا يفصل القبوَ الخلفي عن الجيب المستقيمي الرحمي (جيب دوغلاس) — أخفضِ نقطةٍ في الجوف الصفاقي الأنثوي — إلا جدارٌ مهبليّ رقيق وصفاق؛ ومن هنا بزلُ الدوغلاس، وتصريفُ الخرّاج الحوضي عبر المهبل، والتصويرُ عبر المهبل، وإثارةُ عنق الرحم في الحمل خارج الرحم الممزّق.
- الجوارات: أمامًا قاعدةُ المثانة والإحليلُ المغروس في الجدار الأمامي؛ وخلفًا جيبُ دوغلاس ثم المستقيم ثم الجسمُ العِجاني؛ وجانبيًّا الحالبان على نحو ٢ سم وحشيَّ العنق، والرافعةُ الشرجية، والأربطةُ الرئيسية.
- الجدارُ ظهارةٌ حرشفية مطبّقة غير متقرّنة بلا غددٍ إطلاقًا، وطبقةٌ عضلية ملساء، وبرانيّة؛ والترطيبُ من مخاط عنق الرحم والرشح، لا من غددٍ مهبلية.
- إستروجين ← ظهارةٌ غنيّة بالجليكوجين ← عصيّاتٌ لبنية ← حمضُ لبن ← حموضةٌ نحو ٣٫٨–٤٫٥. واكسرْ أيَّ حلقة (سنّ اليأس، الصادّات، فرطُ نموّ اللاهوائيات) يتبعِ الإنتان.
- يضمّ الفرْجُ جبلَ العانة، والشفرين الكبيرين (نظيرَ الصفن، ويستقبلان الرباط المدوّر)، والشفرين الصغيرين، والدهليز، والبظرَ (حشفةٌ وجسمٌ وساقان)، والبصلتين الدهليزيتين، مع العضلتين الإسكية الكهفية والبصلية الإسفنجية تغطّيان النسيج الانتصابي.
- غددُ الدهليز: الدهليزيتان الكبيرتان (بارثولين) خلفًا ووحشيًّا — نظيرُ الغدّتين البصليّتين الإحليليّتين؛ والدهليزيةُ الصغرى حول الدهليز؛ والمجاورةُ للإحليل (سكين) بجانب فوهة الإحليل — نظيرُ البروستاتا.
- الشرايين: المهبلي (من الحرقفي الباطن أو الرحمي)، والرحمي، والمستقيمي الأوسط، والفرجي الباطن؛ والفرْجُ أساسًا من الفرجي الباطن مع مساهمة الفرجيّين الظاهرين من الفخذي.
- اللمفُ بحسب المستوى: أعلى المهبل ← العقد الحرقفية الباطنة والظاهرة؛ ووسطُه ← الحرقفية الباطنة؛ وأسفلُه والفرْجُ كلُّه ← العقد الأربية السطحية. وهذا الانقسامُ يحدّد التصنيفَ المرحلي للسرطان وجراحةَ عقد المغبن.
- العصبُ بحسب المستوى: أعلى المهبل = الضفيرة الرحمية المهبلية الذاتية، وهو قليلُ الحساسية نسبيًّا؛ وأسفلُ المهبل والفرْجُ كلُّه = العصب الفرجي (S2–S4)، شديدُ الحساسية — وهو أساسُ حصار العصب الفرجي للولادة.
المهبل في العيادة
كلُّ إجراءٍ نسائيّ تقريبًا تطبيقٌ لواحدٍ من الجدران الأربعة. في الفحص ثنائيّ اليد يُجَسّ عنقُ الرحم نتوءًا مستديرًا صلبًا، ويُحبَس الرحمُ بين الإصبعين الداخليتين واليد البطنية، ويُلتمَس المبيضان وأيُّ كتلةٍ ملحقية في القبوين الجانبيّين، ويبرز جيبُ دوغلاس الممتلئ في القبو الخلفي. وكيسةُ بارثولين انتباجٌ متوتّر في الثلث الخلفي من الشفر الكبير، تنشأ حين تنسدّ القناة؛ فإذا أُنتِنت صارت خرّاجًا، وتُعالَج بالتجريب (Marsupialisation) لا بالشقّ البسيط، ليبقى فمُ القناة مفتوحًا دائمًا. والجسمُ العِجاني بين المهبل والقناة الشرجية هو الموضعُ الذي تلتقي عنده عضلاتٌ عِجانية كثيرة، وهو ما يقصده بضعُ الفرْج عمدًا — إنسيًّا وحشيًّا، بعيدًا عن المصرّة الشرجية — وهو ما يهدمه التمزّقُ من الدرجة الثالثة فيأخذ معه القدرةَ على الإمساك، كما تصف مقالة الإمساك وتدلّي أعضاء الحوض. وبعد سنّ اليأس تنهار سلسلةُ الإستروجين كلُّها: ترقّ الظهارة، ويختفي الجليكوجين والعصيّات اللبنية، وترتفع الحموضة، فتكون النتيجةُ التهابَ مهبلٍ ضموريًّا بجفافٍ وعُسر جماعٍ ونزفٍ بالملامسة وإنتاناتٍ بولية ناكسة — مشكلةٌ تُعالَج منطقيًّا بإستروجين موضعي، ويغطّيها دوائيًّا فصلُ سنّ اليأس والمعالجة الهرمونية. والمخاضُ المتعسّر المطوّل يسحق جدار المهبل بين رأس الجنين وعظام الحوض حتى يتنخّر، فيُحدِث ناسورًا مثانيًّا مهبليًّا (تسرّبٌ بولي مستمرّ) أو ناسورًا مستقيميًّا مهبليًّا (تسرّبٌ برازي) — وهي إصابةُ الولادة الكبرى القابلة للوقاية حيثما تعذّرت الرعايةُ التوليدية الإسعافية. وبعد استئصال الرحم يُغلَق أعلى المهبل قبّةً عمياء، فإن لم تُعَد الأربطةُ الرئيسية والرحمية العجزية إلى تثبيتها هبطت تلك القبّةُ وتدلّت، وربما قلبت القناةَ على وجهها. وأخيرًا، فإن ضفيرةَ الجدار الوريدية الغنيّة وظهارتَه الرقيقة تجعلانه سطحًا ماصًّا كفؤًا، يُستعمَل عمدًا لإيصال الدواء موضعيًّا وجهازيًّا: فرزجاتُ البروستاغلاندين لتحريض المخاض، ومضاداتُ الفطور، والإستروجين الموضعي، وحلقاتُ منع الحمل.
- الاعتقادُ بأن للمهبل غددًا. لا غددَ له البتّة. إنما يُرطَّب بمخاطٍ نازلٍ من عنق الرحم وبرشحٍ ينزّ من الضفيرة الوريدية تحت المخاطية، مع مساهمة الغدّتين الدهليزيتين الكبيرتين (بارثولين) عند المدخل — ولهذا يختلف سلوكُ الضائعات في التهاب عنق الرحم عنه في التهاب المهبل اختلافًا بيّنًا.
- معاملةُ المهبل وحدةً واحدة في اللمف والعصب. فكلاهما منقسمٌ بحسب المستوى: اللمفُ يصرف من الأعلى إلى العقد الحرقفية، ومن أسفل المهبل والفرْج إلى العقد الأربية السطحية؛ والتغذيةُ العصبية ذاتيةٌ فوق غشاء البكارة وفرجيّة (S2–S4) تحته. وتجاهلُ هذا الانقسام يجعل التصنيفَ المرحلي للسرطان والتخديرَ الناحيّ كليهما بلا معنى.
- رسمُ المهبل أنبوبًا عموديًّا والرحمِ جالسًا فوقه مباشرةً. إنه يجري صاعدًا إلى الخلف بنحو ٤٥ درجة، ويبرز فيه العنقُ من الأمام، ويلتقي المحوران بزاويةٍ قائمة تقريبًا — وهذا بعينه سببُ عمق القبو الخلفي، وسببُ بلوغه جيبَ دوغلاس، وسببُ توجيه الأداة نحو العجز.
امرأةٌ في السادسة والعشرين تراجع بغَشْيٍ وألمٍ في أسفل البطن وانقطاعِ طمثٍ سبعةَ أسابيع. ضغطُها منخفض، وتحريكُ عنق الرحم في الفحص المهبلي يُحدِث ألمًا شديدًا. تُمرَّر إبرةٌ عبر القبو الخلفي فتسحب دمًا غير متخثّر. أيَّ حيّزٍ دخلت الإبرة؟ وما الذي يفصله عن القبو الخلفي؟
- المهبلُ قناةٌ ليفيّة عضلية قابلة للتمدّد من الدهليز إلى عنق الرحم — جدارُها الأمامي نحو ٧ سم والخلفي نحو ٩ سم — تجري صاعدةً إلى الخلف بنحو ٤٥ درجة، جداراها متلامسان (مقطعٌ على هيئة H) ومثنّيان في طيّاتٍ مستعرضة تنفرد للجماع والولادة.
- يبرز العنقُ في طرفها العلوي فيصنع أربعةَ أقبية؛ ولا يفصل القبوَ الخلفي عن الجيب المستقيمي الرحمي (دوغلاس) — أخفضِ نقطةٍ في الجوف الصفاقي الأنثوي — إلا جدارٌ رقيق وصفاق، وهو التشريحُ الكامن وراء بزل الدوغلاس وتصريفِ الخرّاج عبر المهبل والتصويرِ عبر المهبل وإثارةِ عنق الرحم.
- الجوارات: قاعدةُ المثانة والإحليل أمامًا، وجيبُ دوغلاس ثم المستقيم ثم الجسمُ العِجاني خلفًا، والحالبان (على ٢ سم وحشيَّ العنق) والرافعةُ الشرجية والأربطةُ الرئيسية جانبيًّا. والجدارُ ظهارةٌ حرشفية مطبّقة بلا غدد، جليكوجينُها المدفوعُ بالإستروجين يغذّي العصيّاتِ اللبنية لتصنع الحموضةَ الواقية ٣٫٨–٤٫٥.
- يضمّ الفرْجُ جبلَ العانة والشفرين الكبيرين والصغيرين والدهليزَ والبظرَ والبصلتين الدهليزيتين، مع غدّتَي بارثولين والغددِ الدهليزية الصغرى وغددِ سكين وغشاءِ البكارة. واللمفُ والعصبُ كلاهما منقسمان بحسب المستوى: أعلى المهبل ← العقد الحرقفية والضفيرة الرحمية المهبلية الذاتية (قليلُ الحساسية نسبيًّا)؛ وأسفلُه والفرْج ← العقد الأربية السطحية والعصبُ الفرجي S2–S4 (شديدُ الحساسية) — ومن هنا حصارُ العصب الفرجي للولادة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the vagina, vaginal fornices and the female external genitalia.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The vagina: relations, fornices, blood supply, lymphatic drainage by level and innervation; the vulva.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Female perineum and external genitalia; median section of the female pelvis.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The vagina and the female perineum.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The pouch of Douglas, culdocentesis, Bartholin's cyst and the perineal body.
- TeachMeAnatomy — The Vagina; The Vulva; The Pudendal Nerve.
