قراءة الصدر من الخارج

الخطوط التي ترسمها قبل أن تلمس

لا تستطيع أن تصف موضعًا على سطحٍ منحنٍ بلا معالم من غير شبكة. يفرض السريريّون مجموعةً وهمية من الخطوط الشاقولية على الصدر ليصير الموجود قابلًا للتوصيف بالكلمات ولأن يجده غيرُك مرةً أخرى. أماميًّا: الخطُّ القصّي الأوسط ينزل في منتصف القصّ (Sternum)، والخطُّ الترقوي الأوسط يهبط شاقوليًّا من منتصف الترقوة — وهو أكثر خطوط الجسم استعمالًا، لأن ضربة القمة، وإبرة الريح الصدرية الضاغطة، وقطب V4، كلّها تُعرَّف به. وجانبيًّا تنزل ثلاثة خطوط من الإبط: الخطُّ الإبطي الأمامي من الطيّة الإبطية الأمامية (الحافة السفلية للعضلة الصدرية الكبرى)، والخطُّ الإبطي الأوسط من قمّة الإبط، والخطُّ الإبطي الخلفي من الطيّة الخلفية (العضلة الظهرية العريضة). وخلفيًّا: الخطُّ الكتفي (اللوحي) يهبط شاقوليًّا عبر الزاوية السفلية لعظم الكتف، والخطُّ جانب الفقري يجري وحشيَّ النواتئ الشوكية مباشرةً. قلْ «أصمّية حتى الضلع السادس على الخطّ الإبطي الأوسط» يستطع أيُّ زميلٍ في العالم أن يضع إصبعه على السنتيمتر المربّع نفسه من الجلد.

النتوءات التي تجدها أصابعك

مرِّرْ يدك على مقدّمة الصدر تلقَ خمسة معالم، كلٌّ منها رقم. في الأعلى الثُلمةُ الوداجية (فوق القصّية)، ذلك التجويف على شكل حرف U بين المفصلين القصّيين الترقويين، بمستوى القرص بين T2 وT3؛ وينبغي أن تكون الرغامى في وسطها تمامًا، وهنا تتحسّس انحراف الرغامى. وبإصبعين أو ثلاثة أدنى تعلق يدك بحافةٍ مستعرضة — زاويةُ القصّ، زاوية لويس (Angle of Louis)، حيث يلتقي القبضة (Manubrium) بجسم القصّ. إنها أهمّ معلمٍ في الجذع، وكلُّ ما يتعلّق بها مصادفةٌ يجب حفظها: الغضروفُ الضلعي الثاني يتّصل بالقصّ هنا بالضبط؛ وخلفها يقع القرص بين T4 وT5؛ والرغامى تتشعّب عند هذا المستوى؛ وقوسُ الأبهر (Aorta) يبدأ وينتهي هنا؛ والوريدُ الأزيغوسي يتقوّس فوق القصبة الرئيسية اليمنى هنا؛ والمستوى المارّ بها يفصل المنصفَ العلوي عن السفلي. وأدنى منها يعلّم المفصلُ الرهابي القصّي مستوى T9؛ والناتئ الرهابي نفسه هو الثلمة التي تصوّب بجانبها في بزل التأمور (Pericardium). وبانتقالٍ وحشيّ تجد الحافة الضلعية، تلك الحافّة المائلة التي تشكّلها الغضاريف الملتحمة للأضلاع 7 إلى 10، وهي الحدّ بين الصدر والبطن على السطح — مع أن الحجاب الحاجز يقبّب أعلى منها بكثير، ولهذا فجرحُ الصدر المنخفض جرحٌ بطنيّ حتى يُثبَت العكس.

ومَعلمان آخران نافعان لكن بشرط. فالحلمة في الرجل تقع فوق المسافة الوَربية الرابعة تقريبًا وتعلّم القطاع الجلدي T4 — وهي حقيقةٌ تستحقّ الحفظ، لأن مريضًا بمستوًى حسّيّ عند الحلمتين لديه آفةٌ نخاعية عند T4. أما في المرأة فموضعُ الحلمة يتباين تباينًا شديدًا بحجم الثدي والعمر، فلا يصلح للعدّ إطلاقًا، واتّخاذُها معلمًا خطأٌ كلاسيكي يمكن تجنّبه. وخلفيًّا، والذراعان متدلّيتان إلى الجانبين، تعلو الزاويةُ السفلية لعظم الكتف الضلعَ السابع عند مستوى T8 تقريبًا — وهي أسرع طريقةٍ لتوجيه نفسك على ظهرٍ توشك أن تُصغي إليه أو تبزله. والفقرة البارزة، أي النتوء الشوكي الطويل لـ C7، تمنحك نقطة بدءٍ ثابتة لعدّ الفقرات نزولًا.

عدُّ مسافة — المهارة التي يقوم عليها كلّ شيء

لا تستطيع العدّ من الضلع الأول: فهو مختبئٌ تحت الترقوة وغير مجسوس. لذا يبدأ العدُّ دائمًا من زاوية القصّ. ضعْ إصبعًا على تلك الحافّة، وأزلقه وحشيًّا، فالعظمُ الذي تلقاه هو الضلع الثاني — بالتعريف. والمسافةُ التي تحته مباشرةً هي المسافة الوَربية الثانية. ومن هناك تمشي نزولًا: ضلع، مسافة، ضلع، مسافة، حتى تبلغ الرقم الذي تريد. ولاحظ قاعدة التسمية التي توقع الناس: المسافةُ الوَربية تأخذ رقم الضلع الذي فوقها، فالمسافة الخامسة تقع بين الضلعين 5 و6. كلُّ إجراءٍ في هذا الفصل رقمٌ وخطّ، والرقمُ لا قيمة له إن عددتَ من الحافّة الخطأ. ومتى ملكتَ المسافة، بقيت قاعدةٌ واحدة تحدّد أين تدخل فيها إبرتك: الحزمةُ الوعائية العصبية الموصوفة في المسافة الوَربية تجري في الأخدود الضلعي عند الحافة السفلية لكل ضلع، مرتّبةً من الأعلى إلى الأسفل: وريد، شريان، عصب. لذلك تدخل دائمًا فوق الحافة العلوية للضلع الأسفل مباشرةً، ملتصقًا بالعظم، بعيدًا عن الحزمة المحتمية تحت الضلع الأعلى.

رسم الرئتين والجنبة على الجلد

الرئةُ وكيسُها لا ينتهيان في المكان نفسه — والفجوةُ بينهما هي حيث تضع إبرتك. قمّةُ الرئة ليست في الصدر أصلًا: فهي ترتفع 2 إلى 3 سم فوق الثلث الإنسي للترقوة، إلى أصل العنق، ولهذا يثقب طعنٌ فوق الترقوة رئةً، ولهذا تكون القمّة مهدَّدةً أثناء وضع قثطرةٍ مركزية. وتنزل الحدود الأمامية خلف المفصلين القصّيين الترقويين، فتلتقيان قرب الخطّ الأوسط عند زاوية القصّ، وتهبطان معًا إلى الغضروف الضلعي الرابع — حيث ينحرف الحدُّ الأيسر وحشيًّا مكوّنًا الثُلمة القلبية، تاركًا القلب على تماسٍّ مباشر مع جدار الصدر. والحدُّ السفلي للرئة في التنفّس الهادئ يعبر الضلع السادس على الخطّ الترقوي الأوسط، والثامن على الإبطي الأوسط، والعاشر بجانب العمود الفقري. أما الجنبة (Pleura) الجدارية، الموصوفة في الجنبة وجوفها، فتتبع المسار نفسه أخفضَ بضلعين بالضبط — الثامن والعاشر والثاني عشر. وهذا الفارقُ ذو الضلعين ليس طُرفة: إنه الجيبُ الضلعي الحجابي، شقٌّ من جوف الجنبة الفارغ لا تنزل إليه الرئة إلا في الشهيق العميق. فيتجمّع فيه السائل بالثقالة، وإبرةٌ توضَع هناك في مريضٍ منتصب تدخل حيّز الجنبة لا الرئة.

والشقوقُ مهمّة لأنها تحدّد أيَّ فصٍّ تعلوه سمّاعتك. فالشقُّ المائل، الموجود في الرئتين كلتيهما، يبدأ خلفيًّا بجانب النتوء الشوكي لـ T3 أو T4 ويجري نازلًا إلى الأمام على خطّ الضلعين الخامس والسادس تقريبًا ليبلغ الملتقى الضلعي الغضروفي السادس أماميًّا. وله حيلةٌ سريرية بديعة: اطلبْ من المريض رفع ذراعه فوق رأسه، فتقع الحافةُ الإنسية لعظم الكتف المُبعَد على الشقّ المائل تقريبًا بالضبط. أما الشقُّ الأفقي فموجودٌ في اليمنى وحدها، يجري من الغضروف الضلعي الرابع عند حافة القصّ أفقيًّا ليلتقي الشقَّ المائل على الخطّ الإبطي الأوسط. اجمعْ بينهما تتّضح طبوغرافيا الرئتين على السطح: كلُّ ما فوق الشقّ المائل من الخلف فصٌّ علوي، وكلُّ ما تحته فصٌّ سفلي، وفي اليمنى ذلك الإسفينُ الصغير بين الشقّين الأفقي والمائل — الذي يبلغ جدار الصدر في الإبط وأسفل المقدّمة — هو الفصّ المتوسط.

رسم القلب، والإصغاء في المصبّ

يُرسَم القلب على الصدر بأربعة خطوط. فالحدُّ الأيمن قوسٌ لطيف، يشكّله الأذين الأيمن كلَّه تقريبًا، يمتدّ من الغضروف الضلعي الأيمن الثالث نزولًا إلى السادس، على بُعد عرض إصبعٍ وحشيَّ حافة القصّ. والحدُّ الأيسر ينساب من الغضروف الضلعي الأيسر الثاني — مستوى الجذع الرئوي وأذَينة الأذين الأيسر — نازلًا ووحشيًّا إلى القمّة، التي تقع في المسافة الوَربية الخامسة على الخطّ الترقوي الأوسط ويشكّلها طرفُ البطين الأيسر. والحدُّ السفلي يمتدّ من المفصل الرهابي القصّي عرضًا إلى تلك القمّة، وهو بطينٌ أيمن في معظمه. ضعْ راحتك داخل تلك الخطوط تكن مغطّيًا الحُجُرات الأربع — ويجدر أن تلاحظ أن الحجرة التي تلمسها في الأغلب من الأمام هي البطين الأيمن لا الأيسر، ولهذا كثيرًا ما تصيبه رضوضُ الصدر الأمامي النافذة.

المواضعُ الأربعة التي تضع فيها السمّاعة ليست المواضع الأربعة التي فيها الصمّامات. تشريحيًّا تقع الصمّامات الأربعة كلُّها متقاربةً في مستوًى مائل خلف القصّ، بين الغضروفين الضلعيين الثالث والرابع تقريبًا — من التقارب بحيث إن الإصغاء فوقها مباشرةً يخلط كلَّ صوتٍ بغيره. فانتقل الإصغاء إلى المصبّ، إلى حيث يسير الدمُ الحامل لكلّ صوت فعلًا. فمنطقةُ الأبهر هي المسافة الوَربية اليمنى الثانية عند حافة القصّ، لأن الأبهر الصاعد يصعد ويميل يمينًا. ومنطقةُ الرئوي هي المسافة الوَربية اليسرى الثانية، تتبع الجذع الرئوي. ومنطقةُ ثلاثي الشُّرَف هي أسفل حافة القصّ اليسرى، عند المسافة الرابعة أو الخامسة، قرب البطين الأيمن. ومنطقةُ التاجي هي القمّة، المسافة الخامسة على الخطّ الترقوي الأوسط، حيث يكون صوتُ البطين الأيسر أعلى ما يكون. فالصوتُ يُحمَل في اتجاه الجريان، فتُصغي حيث تذهب النافورة لا حيث يقع الباب — وهو المبدأ المشروح كاملًا في صمّامات القلب وأصواته.

الإجراءات، وكلٌّ منها مكتوبٌ بالتشريح

يدخل مِنزَحُ الصدر في مثلثٍ أضلاعُه الثلاثة ثلاثةُ أخطارٍ متجنَّبة. المثلثُ الآمن محدودٌ أماميًّا بالحافة الوحشية للعضلة الصدرية الكبرى، وخلفيًّا بالحافة الأمامية للعضلة الظهرية العريضة، وسفليًّا بخطٍّ أفقي بمستوى المسافة الوَربية الخامسة، وقمّتُه تحت الإبط. وكلُّ حدٍّ منها موجودٌ لتجنّب شيءٍ بعينه. فالتوغّل أماميًّا وإنسيًّا يهدّد الشريان الصدري الباطن، النازل على بُعد سنتيمترٍ تقريبًا وحشيَّ حافة القصّ. والتوغّل خلفيًّا يهدّد العصب الصدري الطويل النازل على العضلة المنشارية الأمامية — أتلفه تُخلِّف للمريض كتفًا مجنَّحة. والنزول تحت المسافة الخامسة يهدّد بدفع الأنبوب عبر قبّة الحجاب الحاجز إلى الكبد يمينًا أو الطحال يسارًا، وهو خطأٌ يزداد سهولةً لأن الحجاب يرتفع وينخفض عدّة سنتيمترات مع كل نفَس. وضمن المسافة المختارة يدخل الأنبوبُ فوق الحافة العلوية للضلع الأسفل مباشرةً، للسبب الوعائي العصبي نفسه الذي يحكم كلَّ شيءٍ في هذا الفصل.

وسائرُ الإجراءات هي المنطقُ نفسه مطبَّقًا في مواضع أخرى. تخفيفُ ضغط الريح الصدرية الضاغطة بالإبرة: قنيّةٌ في المسافة الوَربية الثانية على الخطّ الترقوي الأوسط — أو، وهو المفضَّل أكثر فأكثر في البالغين لأن جدار الصدر هناك أرقّ ومعدّل الإخفاق أدنى، المسافةُ الرابعة أو الخامسة على الخطّ الإبطي الأمامي، وهي داخل المثلث الآمن أصلًا. وبزلُ الجنبة في الانصباب: خلفيًّا أو جانبيًّا، بمسافةٍ أو مسافتين تحت الحدّ العلوي للأصمّية، إلى الجيب الضلعي الحجابي، ولا تحت الضلع الثامن خلفيًّا أبدًا خشية الكبد والطحال، ويُفضَّل بتوجيه الأمواج فوق الصوتية. وبزلُ التأمور: الطريقُ تحت الرهابي، تدخل الإبرة في الزاوية بين الناتئ الرهابي والحافة الضلعية اليسرى، بميلٍ نحو 30 إلى 45 درجة على الجلد، مصوَّبةً نحو طرف الكتف اليسرى، فتنزلق تحت الحافة الضلعية وتصعد إلى كيس التأمور من أسفل — وهي المناورة التي تنزح انصبابًا مُسدِّدًا. والقثطرةُ الوريدية المركزية، وداجيةً باطنة كانت أو تحت ترقوية، تمرّر قثطارًا ينبغي أن يستقرّ طرفُه في أسفل الوريد الأجوف العلوي عند ملتقاه بالأذين الأيمن، فوق انعكاس التأمور: فإن قَصُر وقع الطرف في وريدٍ صغير، وإن طال فقد يثقب الأذين إلى التأمور. وقمّةُ الرئة القابعة فوق الترقوة هي سببُ كون الريح الصدرية الاختلاطَ الكلاسيكي للطريق تحت الترقوي.

ووضعان يوميّان آخران هما تشريحٌ سطحيّ خالص. فضربةُ القمة هي أوحشُ وأسفلُ نقطةٍ تُحسّ فيها الدفعة القلبية، وهي عادةً المسافة الوَربية الخامسة على الخطّ الترقوي الأوسط؛ فإن انزاحت وحشيًّا وسفليًّا دلّت على بطينٍ أيسر متوسّع محمَّل بالحجم، وإن كانت رفعًا قويًّا مستمرًّا دلّت على بطينٍ محمَّل بالضغط، وإن انزاحت بلا مرضٍ قلبي فقد تحرّك المنصفُ كلُّه. وأقطابُ الصدر في تخطيط القلب (ECG) تتبع جغرافيا القلب نفسها: V1 في المسافة الوَربية اليمنى الرابعة عند حافة القصّ، وV2 في المسافة اليسرى الرابعة عند حافة القصّ، ينظران إلى الحاجز؛ وV4 في المسافة الخامسة على الخطّ الترقوي الأوسط، وV3 في منتصف المسافة بين V2 وV4، ينظران إلى الجدار الأمامي — إقليمُ الشريان النازل الأمامي الأيسر (LAD)؛ وV5 على الخطّ الإبطي الأمامي وV6 على الإبطي الأوسط، كلاهما بمستوى V4 ولا يتبعان الضلع نزولًا، ينظران إلى الجدار الوحشي. وضعْ V1 وV2 خطأً بمسافةٍ واحدة أعلى — وهو أشيع خطأٍ تخطيطي في العالم — تصنعْ نمطَ احتشاءٍ أمامي غير موجود.

القرع، وقراءة صورة الصدر تشريحيًّا

يسأل القرعُ سؤالًا واحدًا: ما الذي تحت إصبعي، هواءٌ أم ما هو أكثفُ منه؟ الرئةُ المهوّاة السليمة رنّانة. استبدلْ بالهواء سائلًا أو نسيجًا متكثّفًا تصر النغمةُ صمّاء — والأصمّيةُ الحجرية في الانصباب الجنبي أشدُّ صورها وقعًا. واملأ حيّز الجنبة بهواءٍ حرّ بدلًا من ذلك تصر النغمة مفرطةَ الرنين، كما في الريح الصدرية في مشهد الافتتاح. والمنطقُ نفسه يقود صورة الصدر الشعاعية. فعلامةُ الظلّ (Silhouette sign) أنفعُ حيلةٍ تشريحية على الفيلم: بنيتان بالكثافة نفسها متلامستان يضيع الخطُّ بينهما، فإن اختفى حدُّ القلب الأيمن فالآفةُ في الفصّ المتوسط الأيمن الملامس له، وإن ضبِب الحدُّ الأيسر فهي اللُّهَية (Lingula)، وإن حُفِظ حدُّ القلب وضاع الحجاب فالمرضُ في فصٍّ سفلي. والنسبةُ القلبية الصدرية — أوسعُ قطرٍ قلبي مقسومًا على أوسع قطرٍ صدري داخلي على صورةٍ خلفية أمامية بوضعية الوقوف — ينبغي أن تكون دون 0.5. والزوايا الضلعية الحجابية ينبغي أن تكون حادّة؛ وتَبَلُّدها أبكرُ علامةٍ على السائل. والسُّرّةُ الرئوية اليسرى تقع عادةً أعلى قليلًا من اليمنى ولا تقع أدنى منها أبدًا. والقبّةُ الحجابية اليمنى أعلى من اليسرى لأن الكبد تحتها. وهلالُ غازٍ تحت الحجاب ليس مرضًا رئويًّا إطلاقًا بل هواءٌ حرّ داخل الصفاق من انثقاب حشًى. والمنصفُ يخبرك بالميكانيك: يُجذَب نحو فصٍّ منخمص فقد حجمه، ويُدفَع بعيدًا عن ريحٍ صدرية ضاغطة أو انصبابٍ ضخم اكتسب حجمًا.