الجنبة: صفيحتان مبلَّلتان والخلاء الذي يُبقيك حيًّا
الرئة لا عضلة لها. لا تستطيع أن تنفخ نفسها، ولا أن تسحب نفَسًا واحدًا، ولو تُرِكت لشأنها لانكمشت إلى قبضةٍ رطبة من نسيجٍ لا تكبر كفًّا مقبوضة. كل ما تفعله إنما تفعله لأن شيئًا آخر يتحرّك فتُجبَر على اللحاق به. ذلك الشيء هو جدار الصدر، والوصل بينهما ليس رباطًا ولا وترًا ولا أيّ بناءٍ تستطيع أن تمسكه بملقط — بل غشاءٌ من سائلٍ سمكه جزءٌ من المليمتر، مفروشٌ بين صفيحتين لامعتين. مزّق هذا الغشاء بسكّينٍ أو إبرةٍ أو فقاعةٍ انفجرت على سطح الرئة نفسها، فتهوي الرئة بعيدًا عن الجدار في ثوانٍ. التنفّس كلّه معلّقٌ بختمٍ يكفي وخزُ دبّوسٍ لتدميره.
شابٌّ في التاسعة عشرة واقفٌ عند موقف الحافلة لا يفعل شيئًا البتّة، حين يشقّ ألمٌ مفاجئ الجانبَ الأيمن من صدره — حادًّا، وحيدَ الجانب، يزداد كلما حاول أن يشهق، حتى صار يرتشف الهواء رشفاتٍ صغيرةً سطحية اتّقاءً له. هو طويلٌ جدًّا نحيلٌ جدًّا، وهو مدخّن. في قسم الطوارئ تقرع الطبيبة صدره بإصبعين فيعود القرع على اليمين أجوفَ كطرقٍ على برميلٍ فارغ، حيث كان ينبغي أن يكون خفوتًا مصمتًا لرئةٍ ممتلئة. تضع السمّاعة فلا تسمع شيئًا يُذكَر. في مكانٍ ما قرب قمّة رئته اليمنى انفجرت نُفّاخة (Bleb) هوائية صغيرة على السطح — عيبٌ لا يتجاوز عرضه مليمترًا — فتسرّب الهواء إلى الحيّز الذي لا يُفترَض أن يحوي إلا مسحةً من السائل. انكسر الختم. والرئة، وقد تحرّرت من الجدار الذي كانت تتشبّث به، ارتدّت نحو سُرّتها كشريطٍ مطّاطي أُفلِت. لم يُقطَع شيء، ولم يُضرَب شيء، ولم يلتهب شيء. غشاءٌ من سائلٍ حجمه بضعة مليلترات كفّ عن أداء عمله فحسب، فإذا بشابٍّ معافى لا يستطيع أن يتنفّس.
كيسٌ واحد مطويٌّ على نفسه
ادفعْ قبضتك في بالونٍ نصف منفوخ، تكن قد بنيتَ جنبةً. الجنبة (Pleura) كيسٌ مصلي مغلق واحد في كل جانبٍ من الصدر، تنغمد فيه الرئة حتى يصير طبقتين متّصلتين بينهما حيّزٌ محكم الإغلاق. الطبقة الملصوقة بالرئة هي الجنبة الحشوية (Visceral pleura)؛ والطبقة المبطِّنة لداخل الصدر هي الجنبة الجدارية (Parietal pleura)؛ وهما غشاءٌ واحد ينعطف على نفسه حول جذر الرئة عند السُّرّة (Hilum). قبضتُك لا تدخل جوف البالون قطّ، وعلى النحو نفسه تمامًا لا تدخل الرئةُ الجوفَ الجنبي أبدًا — بل تُلَفّ به فحسب. وينسدل الانعطاف عند السُّرّة أسفل الجذر طيّةً مزدوجة مرتخية، هي الرباط الرئوي (Pulmonary ligament)، وليس رباطًا بأيّ معنًى ميكانيكي بل كُمٌّ فضفاض من غشاءٍ احتياطي يتيح للأوردة الرئوية ولجذر الرئة الصعود والهبوط مع التنفّس دون تمزّق. وكلُّ كيسٍ منفصلٌ تمامًا عن الآخر: فالجوف الجنبي الأيمن والأيسر لا يتواصلان أبدًا، وبينهما يقع المنصف (Mediastinum) بقلبه وأوعيته الكبرى ومريئه. وهذا الانفصال هو سبب أن سكّينًا بين الأضلاع في جانبٍ واحد لا تُسقِط الرئتين كلتيهما بحدّ ذاتها. والطبقتان مبنيّتان من المكوّنين ذاتهما — صفيحةٌ واحدة من خلايا ظهارية متوسطة (Mesothelial) مسطّحة تستند إلى طبقةٍ رقيقة من نسيجٍ ضامّ — ولو نظرتَ تحت المجهر لشقّ عليك التمييز بينهما. وكلُّ ما يهمّ سريريًّا لا ينبع ممّا صُنِعت منه الطبقتان، بل ممّا تأخذه كلٌّ منهما من تروية، وقبل ذلك كلّه من الأعصاب التي تُجيب كلٌّ منهما نداءها. غشاءان يكادان يتطابقان كيميائيًّا، يفصل بينهما شعرةٌ من سائل: أحدهما لا يشعر بالألم إطلاقًا، والآخر من أشدّ السطوح إيلامًا في جسم الإنسان. تمسّكْ بهذا التفاوت، فكلُّ حكايةٍ سريرية في هذه المقالة نتيجةٌ له.
الجنبة الحشوية: صامتةٌ بالتصميم
الجنبة الحشوية ملتصقة بسطح الرئة التصاقًا حميمًا لا يمكن معه سلخُها دون انتزاع نسيجٍ رئوي معها، وهي تتبع كل تضاريسه: تغوص عميقًا في الشقّين المائل والأفقي في الرئتين، فيُكسى كلُّ فصٍّ على حدة وتستطيع الفصوص أن تنزلق بعضها على بعض مع تبدّل شكل الصدر. وتأتيها الترويةُ من الشرايين القصبية (Bronchial arteries)، وهي التروية الجهازية ذاتها التي تغذّي جدران الطرق الهوائية، ويصبّ دمها الوريدي في معظمه في الأوردة الرئوية. أما لمفاويّاتها فتسير مع لمفاويّات الرئة إلى العقد القصبية الرئوية عند السُّرّة. وأعصابها — وهذه هي الحقيقة المهمّة — أعصابٌ ذاتية (Autonomic)، تصلها عبر الضفيرة الرئوية بألياف مُبهَمية وودّية. والإحساس الحشوي من هذا النوع يُبلِّغ عن التمدّد، ويُبلِّغ به مراكزَ المنعكسات لا الوعي. ومن ثمّ فالجنبة الحشوية عديمة الإحساس بالألم. تستطيع أن تقطعها أو تكويها أو تمزّقها أو تزرعها بالورم، ولا يشعر المريض بشيءٍ من الجنبة نفسها.
الجنبة الجدارية: أربعة أجزاء وكثيرٌ من الألم
تُسمّى بما تستلقي عليه، وتُعصَّب بالعصب الذي يصادف مروره. تبطّن الجنبةُ الجدارية السطحَ الداخلي لجدار الصدر، وتُوصَف في أربع مناطق. فالجنبة الضلعية (Costal) أكبرها، تبطّن الأضلاع والغضاريف الضلعية والمسافات الوَربية في القفص الصدري، ويفصلها عن العظم والعضل طبقةٌ رقيقة من نسيجٍ ضامّ رخو هي اللفافة داخل الصدرية (Endothoracic fascia)، وهي بعينها المستوى الذي يسلخه الجرّاح في التسليخ خارج الجنبي. والجنبة المنصفية (Mediastinal) تشكّل الجدارين الوحشيّين للمنصف ويخترقها جذر الرئة. والجنبة الحجابية (Diaphragmatic) تغطّي السطح الصدري للحجاب الحاجز (Diaphragm)، وهي من الرقّة وشدّة الالتصاق بحيث يعسر فصلها عن العضلة. أما الجنبة الرقبية (Cervical) — القبّة أو الكوبولا (Cupola) — فهي الجزء الذي ينساه كل طالبٍ تقريبًا: فالكيس الجنبي لا يقف عند مدخل الصدر، بل يصعد عبره إلى أصل العنق، متقوّسًا نحو ٢٫٥ سنتيمتر فوق الثلث الإنسي للترقوة، وفوق الضلع الأول بوضوح. ويسقفها ويعزّزها الغشاءُ فوق الجنبي، لفافةُ سِبسون (Sibson's fascia)، مروحةٌ من لفافةٍ كثيفة تمتدّ من الناتئ المعترض للفقرة C7 إلى الحافة الداخلية للضلع الأول، تمنع القبّة من الانتفاخ صعودًا وهبوطًا مع كل نفَس.
وتلك القبّة في العنق خطرٌ سريري دائم. فهي تقع خلف الطرف الإنسي للترقوة مباشرةً وتحت الوريد تحت الترقوة والجذع السفلي للضفيرة العضدية، ما يعني أن قثطارًا مركزيًّا تحت الترقوة، أو حصارًا عصبيًّا فوق الترقوة، أو إبرةً غاصت عميقًا في أصل العنق، أو طعنةً فوق عظم الترقوة — كلُّها قادرةٌ على فتح الجنبة وإسقاط رئة. وكلُّ من يُدخِل إبرةً خلف الترقوة إنما يلتفّ حول هذه القبّة، شعر بذلك أم لم يشعر. أما ترويةُ الجنبة الجدارية فتعكس موضعها على الجدار لا في الرئة: شرايين وَربية خلفيًّا، والشريان الصدري الباطن وفرعه العضلي الحجابي أماميًّا، وأوعية حجابية علوية أسفل، مع صرفٍ وريدي إلى الأوردة الجهازية المقابلة، ولمفٍ يخرج إلى العقد الوَربية وجانب القصّ والمنصفية الخلفية والحجابية — لا إلى الرئة أبدًا.
والآن الأعصاب — وشخصيةُ الجنبة السريرية كلّها. الجنبةُ الجدارية معصَّبة تعصيبًا جسديًّا (Somatic)، بالأعصاب ذاتها التي تعصّب الجدارَ الذي تبطّنه. فالجنبة الضلعية وحافةُ الجنبة الحجابية المحيطية تعصّبهما شدفيًّا الأعصابُ الوَربية الموصوفة في المسافة الوَربية، فيُحَسّ التهيّج هناك حادًّا دقيق التوضّع في جدار الصدر فوقه — ولأن الأعصاب الوَربية السفلية تستمرّ إلى جدار البطن، قد يتظاهر التهابُ الجنبة القاعدي بألمٍ بطني علوي مقنعٍ إلى حدّ الالتباس ببطنٍ حادّ. أما الجنبة المنصفية والجزء المركزي من الجنبة الحجابية فيعصّبهما العصبُ الحجابي (Phrenic nerve) من C3 وC4 وC5. وهذه الجذور نفسها تغذّي الجلدَ فوق طرف الكتف عبر الأعصاب فوق الترقوية، والدماغ عاجزٌ عن التمييز بين المصدرين. فهيّجِ الجنبةَ الحجابية — بدمٍ أو قيحٍ أو بناءٍ ملتهبٍ جالسٍ تحت الحجاب — يُحَل الألمُ إلى طرف الكتف. والمريضُ الذي انفجر طحاله أو تكوّن لديه خرّاجٌ تحت حجابي وهو يشكو ألمًا في كتفه إنما يخبرك، باللغة الوحيدة التي يملكها جهازه العصبي، بموضع المشكلة تمامًا.
الجوف: بضعة مليلترات وضغطٌ سالب
الجوف الجنبي حيّزٌ افتراضي (Potential space). ففي الصحّة تتلامس الطبقتان في كل موضع، لا يفصلهما إلا غشاءٌ من سائلٍ مصلي مقداره نحو عشرة إلى عشرين ميكرولترًا لكل كيلوغرام من وزن الجسم — بضعة مليلترات في المجمل لكل جانب، أقلّ من ملعقة صغيرة عند البالغ. تُنتِجه الشعيرات الجدارية وتمتصّه في معظمه اللمفاويّات الجدارية عبر فتحاتٍ مجهرية تُسمّى الثُّغور (Stomata)، وهو يؤدّي وظيفتين في آنٍ واحد. فهو يزلّق، فيدع الطبقة الحشوية تنزلق صامتةً على الجدارية عبر نحو عشرين ألف نفَسٍ في اليوم مدى العمر. وهو بالتوتّر السطحي يقرن: فسطحان مبلَّلان متلامسان يقاومان الانفصال وإن انزلق أحدهما على الآخر بحرّية، تمامًا كشريحتَي زجاجٍ مبلَّلتين. تلك هي الحيلةُ الميكانيكية بأسرها. يتحرّك جدار الصدر، فلا تجد الرئةُ — المشدودة إليه بتوتّر بضعة مليلترات من الماء — بدًّا من أن تتحرّك معه.
والضغط داخل ذلك الحيّز سالب — نحو ناقص خمسة سنتيمترات ماء في نهاية زفيرٍ هادئ، ينحدر إلى نحو ناقص ثمانية أثناء الشهيق. وهو سالبٌ لأن بناءين مرنين يشدّان في اتجاهين متعاكسين عبر غشاء السائل: فالرئة، المفعمة بالإيلاستين والممسوكة بالتوتّر السطحي السنخي، تحاول دومًا أن ترتدّ إلى الداخل، بينما يتنابض جدارُ الصدر عند حجم الراحة إلى الخارج. ولا يستطيع أحدهما أن ينتصر، لأن الختم السائلي يأبى أن يدعهما ينفصلان، فيبقى ما بينهما مشدودًا — خلاءٌ جزئي لا يصونه إلا الهندسة والماء. أدخِلْ هواءً أو سائلًا إلى ذلك الحيّز يُلغَ الخلاء فورًا: فتنهار الرئة إلى الداخل إلى حجم ارتدادها غير المُعارَض، ويتنابض جدارُ الصدر إلى الخارج، ولهذا يبدو نصفُ الصدر في استرواحٍ كبير أضخم وأقلّ حركة. أما كيف يتحوّل هذا الضغط السالب إلى جريانٍ للهواء فيتابعه فصلُ ميكانيكا التنفّس.
اضغطْ شريحتَي مجهرٍ مبلَّلتين إحداهما على الأخرى ثم حاول رفع العليا رفعًا مستقيمًا. لن ترتفع — فغشاءُ الماء بينهما يمسك بقوّةٍ مدهشة. والآن أزلِقْ العليا جانبيًّا فتنساب بلا احتكاكٍ يُذكَر. تلك هي الجنبة بحذافيرها: مقاومةٌ هائلة للانفصال، ولا مقاومة تقريبًا للانزلاق. الرئة هي الشريحة العليا، وجدار الصدر السفلى، والماءُ بضعةُ مليلتراتك من السائل الجنبي. ثم دعْ فقاعةَ هواءٍ تتسلّل بين الشريحتين. في اللحظة التي تفعل فيها يزول الوصل فوق تلك الرقعة؛ فتفترق الشريحتان هناك بلا جهد. لم يتمزّق شيء ولم يضعف شيء — إنما انكسرت الهندسة فحسب. استرواحُ الصدر فقاعةٌ بين الشريحتين.
الجيوب: حيث لا تبلغ الرئة
الكيسُ الجنبي أكبر من الرئة التي فيه، وللفراغ الفائض اسم. لمّا كان على الجوف الجنبي أن يستوعب رئةً في ذروة الشهيق، فهو دومًا أكبر من الرئة في الراحة، وفي التنفّس الهادئ توجد مناطق تنطبق فيها الجنبة الجدارية على الجنبة الجدارية مباشرةً بلا رئةٍ بينهما البتّة. تلك هي الجيوب. والجيبُ الضلعي الحجابي (Costodiaphragmatic recess) أهمّها بلا منازع: مِزرابٌ دائري عميق يدور حول قاعدة كل جوفٍ جنبي حيث تنعطف الجنبةُ الضلعية على الحجابية، عمقه نحو مسافتين وَربيتين، وأعمق ما يكون خلفيًّا. وفي التنفّس الهادئ تجلس حافةُ الرئة السفلية الحادّة فوق أرضية هذا المزراب بكثير، ولا تنزلق إليه إلا في شهيقٍ عميق — وهذا بعينه ما يتيح للرئة أن تتوسّع إلى الأسفل أصلًا. وهو كذلك، ببساطة، أخفضُ نقطةٍ في الجوف الجنبي، فأيّ سائلٍ حرّ في مريضٍ منتصب يطيع الجاذبيةَ ويتجمّع فيه أولًا. ولهذا يطمس الانصبابُ الجنبي الزاويةَ الضلعية الحجابية في صورة الصدر قبل أن يفعل أيّ شيءٍ آخر، ولهذا تدخل إبرةُ البزل الجنبي التشخيصي منخفضةً وخلفية. أما الجيبُ الضلعي المنصفي (Costomediastinal recess) فيقع أماميًّا حيث تلتقي الجنبةُ الضلعية بالمنصفية؛ وهو أوسع كثيرًا في اليسار خلف الثُّلمة القلبية، وإليه تنزلق لُهَيْمة (Lingula) الرئة اليسرى في الشهيق العميق.
وتستحقّ العلاماتُ السطحية أن تُحفَظ بقاعدةٍ واحدة نظيفة: الجنبةُ تمتدّ نحو ضلعين أخفض من الرئة. خذْ ثلاثة خطوطٍ شاقولية وعُدّ. ففي الخطّ منتصف الترقوي تعبر الحافةُ السفلية للرئة الضلعَ ٦ وينعطف الجنبُ عند الضلع ٨. وفي الخطّ منتصف الإبطي تعبر الرئةُ الضلعَ ٨ والجنبةُ الضلع ١٠. وفي الخطّ جانب الفقري تعبر الرئةُ الضلعَ ١٠ والجنبةُ الضلع ١٢. ستّة وثمانية وعشرة للرئة؛ وثمانية وعشرة واثنا عشر للجنبة — والفجوةُ ذاتُ الضلعين بين المجموعتين هي بعينها الجيبُ الضلعي الحجابي مرسومًا على الجلد. وأعلى، ترتفع الرئةُ والجنبةُ كلتاهما نحو ٢٫٥ سنتيمتر فوق الثلث الإنسي للترقوة. وأماميًّا ينزل الكيسان خلف القصّ من المفصلين القصّيّين الترقويّين ويلتقيان في الخطّ الأوسط عند زاوية القصّ؛ وتحتها يبقى الأيمن قرب الخطّ الأوسط بينما ينحرف الأيسر وحشيًّا عند الغضروف الضلعي الرابع ليتجنّب القلب. وكلُّ ما يفعله الطبيب بالجنبة بإبرةٍ يتوقّف على هذه الخطوط، وتُعاد زيارتها في تشريح سطح الصدر وإجراءاته.
ألمُ الجنبة (Pleuritic pain) إشارةٌ جدارية، دائمًا. فحين يصف المريض ألمًا حادًّا كالسكّين، وحيدَ الجانب، يطعن مع كل شهيقٍ وكل سعلة ويهدأ حين يُمسَك النفَسُ سطحيًّا، فالملتهبةُ هي الجنبةُ الجدارية — لأنها الطبقةُ الوحيدة ذات الأعصاب الجسدية. فذاتُ الرئة (Pneumonia) في عمق فصٍّ لا تؤلم حتى يبلغ الالتهابُ سطحَ الرئة فيلامس الطبقةَ الجدارية عبر غشاء السائل؛ تلك هي اللحظةُ التي يبدأ فيها الألم. والمنطقُ نفسه يفسّر الاتجاهين اللذين يسافر فيهما الألم: فالتهيّج فوق الأضلاع يُحَسّ في جدار الصدر على امتداد قطاعٍ جلدي وَربي، أما تهيّج الحجاب المركزي فيصعد في العصب الحجابي ليحطّ، على نحوٍ لا يفهمه المريض، على طرف الكتف. وقد ينمو سرطانُ الرئة شهورًا في صمت، ولا يُعلِن عن نفسه إلا يومَ يبلغ الجدار.
حين يمتلئ الحيّز: انصبابٌ ودمٌ وقيح
الانصبابُ الجنبي (Pleural effusion) سائلٌ حيث لا ينبغي أن يكون منه شيءٌ تقريبًا، والسؤالُ الأول دومًا: أرَشْحٌ (Transudate) هو أم نَتْحٌ (Exudate)؟ فالرَّشْح راشحٌ دفعته عبر أغشيةٍ سليمة قوًى حَملية أو حلولية مختلّة — قصور القلب، تشمّع الكبد، المتلازمة الكلائية — وهو فقير البروتين، دون نحو ٣٠ غ/ل تقليديًّا. والنَّتْح سائلٌ رشح عبر غشاءٍ جعله المرضُ نفوذًا — عدوى، خباثة، صمّة رئوية، سلّ، داء نسيج ضامّ — وهو غنيّ البروتين، فوق نحو ٣٥ غ/ل، وتُستخدَم معايير لايت (Light's criteria) لحسم الحالات الحدّية. وسريريًّا تنبع العلاماتُ من الفيزياء مباشرةً: نقصُ توسّع الصدر في ذلك الجانب، وقرعٌ ليس خافتًا فحسب بل أصمّ كالحجر، وأصواتُ تنفّسٍ ناقصة أو غائبة، ونقصُ الرنين الصوتي واللمسي، وإن كان الانصباب هائلًا انزاحت الرغامى والمنصف بعيدًا عن السائل. وفي الصورة المنتصبة تكون أبكرُ علامةٍ فقدانَ حِدّة الزاوية الضلعية الحجابية، لأن السائل استقرّ في الجيب الضلعي الحجابي — أخفض نقاط الكيس. وتُسمّى التنويعات على اللحن ذاته بأسماء سوائلها: فالدم تدمّي الصدر (Haemothorax)، وغالبًا من وعاءٍ وَربي ممزّق بعد رضّ، وهو خطرٌ لأن الجوف الجنبي يبتلع لِترات من الدم دون أيّ علامةٍ خارجية؛ والكَيْلوس من قناةٍ صدرية متأذّية كَيْلوثوراكس (Chylothorax)؛ والقيحُ الصريح دُبَيْلة (Empyema) لا تنحلّ بالمضادات الحيوية وحدها ولا بدّ من نزحها.
وحين تُدخِل إبرةً، تحكم كلَّ شيءٍ قاعدةٌ واحدة. تسير الحزمةُ الوعائية العصبية الوَربية في الأخدود الضلعي عند الحافة السفلية لكل ضلع، مرتّبةً من أعلى إلى أسفل: وريد، شريان، عصب — V-A-N. ومن ثمّ يجب على الإبرة القاصدة للجوف الجنبي أن تمرّ فوق الحافة العلوية للضلع الذي تحت مباشرةً، ملتصقةً بالعظم، حيث يخلو الحيّز من الحزمة الرئيسة؛ فالدخول من تحت ضلعٍ مباشرةً هو الطريقُ الكلاسيكي إلى تمزيق شريانٍ وَربي وتحويل بزلٍ تشخيصي إلى تدمّي صدر. وللبزل التشخيصي يجلس المريض مائلًا إلى الأمام على طاولة، وتدخل الإبرةُ خلفيًّا في مسافةٍ أو مسافتين تحت أعلى مستوى الخفوت — على ألّا تنزل أبدًا تحت المستوى الذي تنتهي عنده الجنبة نفسها، وإلا عبرت الإبرةُ الحجابَ إلى الكبد أو الطحال. أما أنبوب النزح الصدري فهدفه «مثلّث الأمان» في الإبط، وحدودُه الحافةُ الوحشية للعضلة الصدرية الكبرى، والحافةُ الأمامية للعضلة الظهرية العريضة، وخطٌّ أفقي بمستوى الحلمة، والدخولُ عند المسافة الوَربية الخامسة تقريبًا، فوق الحجاب بمسافةٍ آمنة وبعيدًا عن عضلات الظهر السميكة.
حين يمتلئ الحيّز بالهواء
استرواحُ الصدر (Pneumothorax) هواءٌ في الجوف الجنبي، يُلغي الضغطَ السالب الذي كان يبقي الرئةَ مبسوطة. والاسترواحُ العفوي الأولي يحدث في رئةٍ لا مرض معروفًا فيها، وتقليديًّا عند شابٍّ طويلٍ نحيلٍ مدخّن، من انفجار نُفّاخة صغيرة قميّة تحت الجنبة — قميّةٍ لأن الضغطَ الجنبي أشدّ سلبيةً في أعلى الرئة المنتصبة، فتكون الأسناخ القمّية أشدّ تمدّدًا وأقربَ إلى الانفجار. والاسترواحُ العفوي الثانوي يحدث في رئةٍ متضرّرة أصلًا، وأشيعُ سببٍ الداءُ الرئوي الساد المزمن (COPD)، وهو أخطرُ بكثير لأن الاحتياطي مستنفَدٌ سلفًا. والاسترواحُ الرضّي أو علاجي المنشأ يتلو جرحًا نافذًا أو كسرَ ضلعٍ أو قثطارًا تحت الترقوة أو حصارًا فوق الترقوة أو خزعةَ كبدٍ ضلّت إلى الأعلى. وموجوداتُ الفحص صورةٌ معكوسة للانصباب: نقصُ التوسّع، وقرعٌ مفرطُ الرنين بدل الأصمّ الحجري، وغيابُ أصوات التنفّس.
أما استرواحُ الصدر الضاغط (Tension pneumothorax) فمخلوقٌ آخر تمامًا، وهو من التشخيصات القليلة في الطبّ التي يجب أن تُعالَج قبل أن تُصوَّر. فالتمزّق في الجنبة يعمل صِمامًا وحيدَ الاتجاه: يدخل الهواءُ الجوفَ مع كل شهيق ولا يستطيع الخروج مع الزفير، فيتسلّق الضغطُ في نصف الصدر ذاك فوق الضغط الجوّي ويستمرّ في التسلّق. تُسحَق الرئةُ في ذلك الجانب؛ ويُدفَع المنصفُ عرضًا فتنحرف الرغامى (Trachea) بعيدًا عن الجهة المصابة؛ وتنثني الأوردةُ الكبرى وتنضغط فينهار العَودُ الوريدي إلى القلب. ويصير المريضُ شديدَ الزلّة ناقصَ الأكسجة، بأوردةِ عنقٍ منتفخة وتسرّعِ قلبٍ وهبوطِ ضغطٍ عميق — صدمةٌ انسدادية. والانتظارُ لصورة الصدر قد يقتله. والعلاجُ إزالةُ ضغطٍ فورية بالإبرة لتحويل الاسترواح الضاغط إلى بسيط، يتبعها أنبوبُ نزح. ولاحظِ الفخّ: تُدفَع الرغامى بعيدًا في الاسترواح الضاغط وفي الانصباب الهائل، لكنها تُشَدّ نحو الآفة في الانخماص أو بعد استئصال فصّ، لأن المنصفَ في الأولى مدفوعٌ وفي الثانية مسحوب.
المدخّنُ الزَّلِق ذو النُّفّاخة: شابُّ التاسعة عشرة من المستهلّ، لا يحتاج أكثر من رشفٍ بالإبرة أو أنبوبٍ صغير، ويُخبَر أن خطر النكس عنده عالٍ بما يجعل نوبةً ثانية مسوّغًا للإيثاق الجنبي (Pleurodesis) — طمسِ الجوف الجنبي عمدًا بالتلك أو بسحج الطبقة الجدارية، فيلتصق الغشاءان التصاقًا دائمًا ولا يبقى حيّزٌ يدخله الهواء. وذاتُ الرئة التي آلمت فجأةً: امرأةٌ بحمّى وسعالٍ ثلاثةَ أيام تستيقظ في اليوم الرابع على ألمٍ طاعنٍ أيمن مع الشهيق واحتكاكٍ جنبي مسموع — بلغت العدوى سطحَ الرئة فألهبت الجنبةَ الجدارية عبر غشاء السائل؛ وبعد أيام يصير السائل قيحيًّا صريحًا، دُبَيْلة، ولن تصفّيها المضاداتُ الحيوية وحدها. والطعنة: شابٌّ بجرح سكّينٍ فوق الترقوة مباشرةً، يبدو تافهًا، ثم يزداد زلّةً تدريجيًّا بأوردةِ عنقٍ منتفخة ورغامى منحرفة إلى اليسار — أصاب النصلُ القبّة، وهذا استرواحٌ ضاغط يحتاج إبرةً قبل الصورة. والتعرّضُ القديم: عاملُ حوض سفنٍ متقاعد في الرابعة والسبعين، بشهورٍ من وجعٍ صدري خافت ونقصِ وزنٍ وانصبابٍ أيمن ناكس يعود بعد أيامٍ من كل بزل — ورمُ المتوسّطة (Mesothelioma) من أسبستوسٍ استنشقه قبل أربعين سنة، كمونُه يُقاس بالعقود وعلاجُه يتقاطع مع علاج سرطان الرئة.
- الجنبةُ كيسٌ مصلي مغلق واحد لكل جانب، تنغمد فيه الرئة: جنبةٌ حشوية على الرئة (وداخل الشقوق)، وجنبةٌ جدارية على الجدار، متّصلتان عند السُّرّة ومنسدلتان تحتها رباطًا رئويًّا.
- الجنبة الحشوية: تروية من الشرايين القصبية وتعصيبٌ ذاتي (الضفيرة الرئوية) ← عديمة الإحساس بالألم. والجدارية: تروية وَربية وصدرية باطنة وتعصيبٌ جسدي ← شديدة الإيلام.
- أجزاء الجدارية: ضلعية ومنصفية وحجابية ورقبية (القبّة، ترتفع نحو ٢٫٥ سم فوق الثلث الإنسي للترقوة وفوق الضلع الأول، تعزّزها لفافةُ سِبسون فوق الجنبية من ناتئ C7 المعترض).
- الجنبة الضلعية وحافةُ الحجابية المحيطية ← الأعصاب الوَربية (ألمٌ في جدار الصدر أو البطن). والمنصفية والجزء المركزي من الحجابية ← العصب الحجابي C3–C5 ← ألمٌ مُحال إلى طرف الكتف.
- الجوف حيّزٌ افتراضي فيه بضعةُ مليلترات فقط من سائلٍ مصلي، يزلّق و— بالتوتّر السطحي — يقرن الرئةَ بجدار الصدر المتحرّك.
- الضغط داخل الجنبة سالب (نحو −٥ سم ماء في الراحة، وأشدّ سلبيةً في الشهيق) لأن ارتدادَ الرئة يشدّ للداخل وجدارَ الصدر يتنابض للخارج عبر ختمٍ سائلي لا ينفكّ.
- الجيبُ الضلعي الحجابي أعمقُ أجزاء الجوف (نحو مسافتين وَربيتين، وأعمقُه خلفيًّا) — حيث يتجمّع السائل في المريض المنتصب، وهو هدفُ البزل؛ والجيبُ الضلعي المنصفي أماميّ وتسكنه اللُّهَيْمة في اليسار.
- العلامات السطحية: حافةُ الرئة تعبر الأضلاع ٦ / ٨ / ١٠، وانعطافُ الجنبة الأضلاع ٨ / ١٠ / ١٢ في الخطوط منتصف الترقوي ومنتصف الإبطي وجانب الفقري — فالجنبةُ أخفض بنحو ضلعين، والفجوةُ هي الجيب.
- ألمُ الجنبة حادٌّ وحيدُ الجانب يشتدّ مع الشهيق والسعال، ولا ينشأ إلا من الطبقة الجدارية؛ والاحتكاكُ الجنبي هو صريرُ السطحين الملتهبين.
- الانصباب: رَشْحٌ (بروتين دون ~٣٠ غ/ل: قصور قلب، تشمّع، متلازمة كلائية) مقابل نَتْحٍ (فوق ~٣٥ غ/ل: عدوى، خباثة، صمّة رئوية، سلّ). العلامات: نقصُ توسّع، وقرعٌ أصمّ كالحجر، وغيابُ أصوات التنفّس، وطمسُ الزاوية الضلعية الحجابية.
- تمرّ الإبرةُ دائمًا فوق الحافة العلوية للضلع الذي تحت، لأن حزمة V-A-N تقع في الأخدود الضلعي عند الحافة السفلية للضلع الذي فوق؛ وهدفُ أنبوب النزح مثلّثُ الأمان الإبطي.
- استرواحُ الصدر: قرعٌ مفرط الرنين وغيابُ أصوات التنفّس؛ ويضيف الضاغطُ انحرافَ الرغامى بعيدًا وأوردةَ عنقٍ منتفخة وهبوطَ ضغط — أزِلِ الضغطَ بالإبرة قبل أيّ صورة.
- الاعتقاد بأن الرئة تقع داخل الجوف الجنبي. ليست كذلك — فالرئة تنغمد في الكيس من خارجه، تمامًا كقبضةٍ تُدفَع في بالون فلا تدخل جوفه قطّ. والجوفُ نفسه لا يحوي إلا سائلًا.
- نسبةُ ألم الجنبة إلى الجنبة الحشوية. فالطبقة الحشوية لا تملك إلا أليافًا ذاتية ولا تستطيع توليد ألم؛ وكلُّ ألمٍ طاعن مع الشهيق، وكلُّ ألمٍ مُحال إلى طرف الكتف، مصدرُه الطبقةُ الجدارية.
- نسيانُ أن الجنبة تبلغ العنق وتنزل ضلعين تحت الرئة. فإبرةٌ فوق الترقوة قد تثقب القبّة، وبزلٌ وُضِع منخفضًا أكثر من اللازم يعبر الحجابَ إلى الكبد أو الطحال.
رجلٌ في الثلاثين طُعِن في أسفل صدره الأيسر. تتزايد زلّتُه، وضغطُه هابط، وأوردةُ عنقه منتفخة، ونصفُ صدره الأيسر مفرطُ الرنين، ورغاماه منحرفة إلى اليمين. أيُّ عبارةٍ واحدة تفسّر فيزيولوجيته وتدبيرَه الفوري أفضلَ تفسير؟
- الجنبةُ كيسٌ مصلي مغلق واحد لكل جانب تنغمد فيه الرئة: جنبةٌ حشوية تلتصق بالرئة وتغوص في شقوقها، وجنبةٌ جدارية تبطّن الجدار في أجزاءٍ ضلعية ومنصفية وحجابية ورقبية (القبّة)، وهما متّصلتان عند السُّرّة.
- والتفاوتُ الحاسم في التعصيب: فالطبقةُ الحشوية ذاتيةٌ لا تُحسّ الألم، والجداريةُ جسدية — أعصابٌ وَربية على الجدار (ألمٌ موضعي أو في جدار البطن) وعصبٌ حجابي C3–C5 على المنصف والحجاب المركزي (ألمٌ مُحال إلى طرف الكتف).
- والجوفُ حيّزٌ افتراضي فيه بضعةُ مليلترات من سائلٍ يزلّق ويقرن الرئةَ بالجدار تحت ضغطٍ سالب؛ وأعمقُ أجزائه، الجيبُ الضلعي الحجابي، هو حيث يتجمّع السائل وحيث تدخل إبرةُ البزل — والجنبةُ تنزل نحو ضلعين تحت الرئة (٨/١٠/١٢ مقابل ٦/٨/١٠).
- واكسِرِ الختمَ تهوِ الرئة: ألمٌ جنبي من الطبقة الجدارية، وانصبابٌ (رَشْحٌ مقابل نَتْح، وقرعٌ أصمّ كالحجر)، وتدمّي صدر، ودُبَيْلة، واسترواح — والاسترواحُ الضاغط طارئٌ فوري (رغامى منحرفة بعيدًا، وأوردةُ عنقٍ منتفخة، وهبوطُ ضغط) يُعالَج بالإبرة قبل التصوير؛ والإبرةُ تمرّ دومًا فوق الضلع الذي تحت، وقد ينتهي المرضُ الناكس بالإيثاق الجنبي.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the pleura, pleural cavities and pleural recesses.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Pleurae, lungs and the surface anatomy of the pleural reflections.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Thorax: topography of the lungs and pleural boundaries.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pleura and the suprapleural membrane.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Pleuritic pain, pleural effusion, pneumothorax and pleural aspiration.
- TeachMeAnatomy — The Pleurae; The Pleural Cavity and Pleural Recesses.
