فروةُ الرأس والوجه: حيث يبلغ الدُّمَّلُ الدماغ
تنزف فروةُ الرأس (Scalp) نزيفًا مفزعًا، وتلتئم التئامًا بديعًا، وتستطيع — عبر طبقةٍ رخوةٍ واحدة ووريدٍ واحدٍ بلا صمامات — أن تحمل عدوى من جلد الرأس إلى داخل الجمجمة (Skull) مباشرةً. وكادَ كلُّ ما يحتاج الطبيبُ أن يعرفه عنها أن يكون مكتوبًا في طبقاتها الخمس، المرصوصةِ كصفحات كتاب، وفي كلمةٍ واحدة تتهجّاها. احفظْ تلك الكلمة تعرفْ لماذا يتدفّق جرحُ الفروة ونادرًا ما يتقيّح، ولماذا يجب أن يُخاط خياطةً عميقة ليتوقّف النزف، ولماذا تُسوِّدُ لكمةٌ على الحاجب العينَ بعد يوم، ولماذا آخرُ ما يجوز أن تفعله ببثرةٍ على الأنف أن تعصرها. والوجهُ تحتها درسٌ ثانٍ في عصبٍ يحرّك وآخر يُحِسّ — وفي تدلٍّ (Droop) يخبرك، بنظرةٍ واحدة، أفي الوجه الآفةُ أم في الدماغ.
يصل شابٌّ إلى قسم الإسعاف وقد ضغط منشفةً على رأسه، والمنشفةُ مبلَّلةٌ حتى التشبّع. سقط على زاوية رفٍّ؛ والجرحُ فوق قمّة رأسه لا يكاد يبلغ ثلاثة سنتيمترات، لكنه لا يكفّ عن النزف، والذعرُ على وجهه لا يتناسب البتّة مع جرحٍ بهذا الصغر. أما الممرّضةُ التي رأت مئةً من أمثاله فهادئةٌ تمامًا. تفرِق الشعرَ، وتضغط الحافّتين إحداهما على الأخرى بقوّةٍ دقيقةً واحدة، فيصير الطوفانُ نزًّا. وحين يُغلقه الطبيبُ لا يكتفي بمقاربة الجلد: بل يأخذ لُقَمًا عميقة متعمَّدة تمسك صفيحةً وتريّةً شاحبة صلبة تقع على عمق ملّيمتراتٍ قليلة — وما إن تُعقَد تلك الغرزُ حتى يتوقّف النزفُ تمامًا، كأنّ حنفيّةً أُغلِقت. يسأل الشابُّ أينتنُ جرحٌ بهذا القدر من الدم؟ فيجيب الطبيب: «نادرًا جدًّا؛ فتغذيةُ الفروة الدموية أغزرُ من أن تسمح بذلك». وفي طابقين أعلى، في الليلة نفسها، مريضٌ آخرُ أشدُّ اعتلالًا بشيءٍ بدأ بثرةً صغيرة ملتهبة قرب قمّة الفروة — وسببُ أن القصّتين تفترقان هذا الافتراق الحادّ مكتوبٌ في الطبقات الخمس تحت الشعر.
خمسُ طبقات، والكلمةُ التي تتهجّاها
الكلمةُ هي SCALP نفسها — كلُّ حرفٍ طبقة، بالترتيب من السطح إلى العمق. حرف S هو الجلد (Skin)، ثخينٌ حاملٌ للشعر، وهو أغزرُ جلد الجسم شَعرًا. وحرف C هو النسيج الضامّ الكثيف (Connective tissue)، طبقةٌ ليفيّة شحميّة متينة تحمل أوعية الفروة وأعصابها — وهي سببُ نزفها الغزير، لأن الحُجُبَ الليفية في هذه الطبقة تُبقي الأوعية مفتوحةً وتمنع الشرايينَ المقطوعة من الانكماش والتشنّج كما تفعل الأوعيةُ في مواضع أخرى. وحرف A هو الصِّفاقُ فوق القِحفي (Aponeurosis)، أي السِّفعُ الصِّفاقي (Galea aponeurotica)، صفيحةٌ وتريّة عريضة تصل العضلة الجبهية (Frontalis) أمامًا بالعضلة القفوية (Occipitalis) خلفًا، فتؤلّفان معًا العضلة القفوية الجبهية التابعة لمنطقة العصب الوجهي. وحرف L هو النسيج الخلويّ الرخو (Loose areolar tissue)، مستوًى إسفنجيّ رقيق من نسيجٍ ضامّ — وهو الطبقة التي ستشغل بقيّة هذه المقالة، لأنها الطبقةُ التي يقع فيها كلُّ ما هو خطر. وحرف P هو السمحاق القِحفي (Pericranium)، أي سمحاق الصفيحة الخارجية للجمجمة، متّصلٌ بالعظم اتّصالًا رخوًا إلا عند الدروز حيث يلتصق بإحكام. وأهمُّ حقيقةٍ بنيوية أن الطبقات الثلاث الأولى — الجلد والنسيج الضامّ والصفاق — مرتبطةٌ بإحكامٍ بعضها ببعض وتتحرّك كوحدةٍ واحدة فوق الطبقة الرخوة تحتها، ولهذا تنزلق الفروةُ على الجمجمة، ولهذا لا يتفاغر الجرحُ إلا إذا قُطِع الصفاقُ نفسه.
منطقةُ الخطر — طبقةٌ رخوة واحدة، ووريدٌ بلا صمام
الطبقةُ الرابعة تُدعى منطقةَ الخطر في الفروة، وتستحقّ الاسمَ ثلاثَ مرّات. الطبقةُ الخلوية الرخوة فراغٌ كامنٌ (Potential space)، تستغلّه ثلاثةُ أمور. أوّلًا، هي مستوى القَلَع (Avulsion): حين تُمسَك الفروة — والشعرُ الذي يُجرّ إلى آلةٍ هو الآليّة الكلاسيكية — تُنتزع في هذه الطبقة، فتُسلَخ الطبقاتُ الثلاث المرتبطة عن السمحاق صفيحةً واحدة، لأنها خطُّ المقاومة الأدنى. ثانيًا، هي مستوى الانتشار (Spread): فالدمُ أو القيحُ المتجمّع هنا لا تكبحه حُجُبٌ ليفية كما في الطبقة الكثيفة فوقه، فينساب واسعًا حرًّا عبر القُبّة كلِّها. ويستطيع أن ينتشر أمامًا إلى الجفنين وجذر الأنف، لأن العضلة الجبهية لا ارتباطَ عظميًّا لها؛ ولهذا تُحدِث ضربةٌ على الجبهة كدمةً تظهر بعد يوم على هيئة «عينين سوداوين» في الجهتين، إذ انساب الدمُ أمامًا في المستوى الرخو. ويتوقّف خلفًا وجانبيًّا حيث يرتكز الصفاق، فالورمُ الدمويّ في الفروة يقف عند الخطّين القفويّين العلويّين والقوسين الوجنيّتين — لكنه لا يدخل العنق أبدًا. ثالثًا، وهو الأخطر، تحوي هذه الطبقةُ الأوردةَ النَّاقلة (Emissary veins): قنواتٌ بلا صمامات تخترق الجمجمة وتصل أوردةَ الفروة مباشرةً بالجيوب الوريدية الجافويّة (Dural venous sinuses) داخل القِحف، الموصوفةِ في مقالة السحايا والجيوب الوريدية الجافوية. ولأن تلك الأوردة بلا صمامات، يستطيع الدمُ — والعدوى — أن يجريا إلى الداخل. فالعدوى المزروعة في هذه الطبقة الرخوة قد تعبر إذن وريدًا ناقلًا إلى جيبٍ جافويّ فتُحدِث خُثارًا إنتانيًّا في الجيب (Septic sinus thrombosis) والتهابَ سحايا (Meningitis). وهذا كلُّ معنى عبارة «منطقة الخطر».
تخيّلْ فروةَ الرأس بساطًا ثخينًا مفروشًا على أرضٍ حجريّة. البساطُ نفسه ثلاثُ طبقاتٍ ملصوقةٍ في واحدة — الوبرة (الجلد)، والنسيج (الطبقة الوعائية الكثيفة)، والظهر القماشيّ المتين (الصفاق) — وهو مفروشٌ لا على الحجر مباشرةً بل على ورقةٍ رقيقة (الطبقة الخلوية الرخوة)، تستقرّ بدورها على طبقة طلاءٍ لاصقةٍ بالحجر (السمحاق على العظم). ولأن البساط يرتكز على ورقةٍ رقيقة، تستطيع أن تُزلقه شبرًا في أيّ اتّجاه دون أن تحرّك الأرض — ولهذا كانت الفروةُ متحرّكة. وإن أمسكتَ الحافّة وشددتَ بقوّة، ارتفع البساطُ نظيفًا على امتداد الورقة الرقيقة، حاملًا الطبقات الثلاث المرتبطة وتاركًا الأرضَ المطليّة عاريةً — وهذا هو قَلَعُ الفروة. وإن سكبتَ ماءً على طبقة الورق تلك، لم يبقَ بِركةً؛ بل نزّ خارجًا تحت البساط كلِّه حتى يبلغ درزًا حيث سُمِّر القماشُ. والشيءُ الوحيد الذي يفتقده البساطُ العاديّ ثقوبٌ خفيّة في الأرض تصل طبقةَ الورق بالقبو تحتها — أما الفروة فلها تلك الثقوب، وهي الأوردةُ الناقلة.
التغذيةُ الدموية — غزيرة، ومن جهازين
لفروة الرأس واحدةٌ من أسخى التغذيات الدموية في الجسم، وهي مستمدّةٌ من جهازين شريانيّين منفصلين يتفاغران بحرّيّة عبر القُبّة. فمن الشريان السباتيّ الظاهر (External carotid) تأتي ثلاثةُ أوعية: الشريانُ الصُّدغيّ السطحي (Superficial temporal) الذي تلمس نبضه أمام الأذن ويغذّي الأمام والجانب؛ والشريانُ الأُذنيّ الخلفي (Posterior auricular) خلف الأذن؛ والشريانُ القفويّ (Occipital) إلى مؤخّرة الرأس. ومن الشريان السباتيّ الباطن (Internal carotid)، عبر فرعه العينيّ (Ophthalmic)، يأتي شريانان آخران: الشريانُ فوق البُكرَوي (Supratrochlear) والشريانُ فوق الحِجاجي (Supraorbital)، يبرزان على الجبهة. وتقع هذه الأوعيةُ كلُّها في طبقة النسيج الضامّ الكثيف، تجري نحو القمّة، وتتشابك تشابكًا غزيرًا حتى تسلك الفروةُ كلُّها مسلكَ حقلٍ وعائيّ واحد يُغذّى من السباتيّين معًا. ونتيجتان تترتّبان مباشرةً، وكلتاهما ظهرتا في قسم الإسعاف. أولًا، ينزف جرحُ الفروة غزيرًا، لأن كلَّ وعاءٍ مقطوع يُغذّى من عدّة جهات، ولأنه مُمسَكٌ مفتوحًا في مهاده الليفيّ لا يستطيع الانكماش — فالضغطُ والغرزُ العميقة، لا الملاقط، هي ما يوقفه. ثانيًا، هذه الوفرةُ نفسها تجعل الفروةَ مقاوِمةً للعدوى حسنةَ الالتئام إلى حدٍّ لافت، ولهذا يكاد يكون مؤكّدًا ألّا يتلوّث الجرحُ الغارقُ في الدم. أما الأوردةُ فترافق الشرايينَ المسمّاةَ بأسمائها، وتتّصل عبر الطبقة الرخوة بالأوردة السَّحجية (Diploic veins) في عظام الجمجمة، وعبر الأوردة الناقلة بالجيوب الجافوية.
التغذيةُ العصبية — مثلثُ التوائم أمامًا، والأعصابُ الرقبية خلفًا
ينقسم حسُّ الفروة انقسامًا نظيفًا بين منطقتين على امتداد خطٍّ إكليليّ يمرّ تقريبًا فوق قمّة الرأس من أذنٍ إلى أذن. فكلُّ ما هو أمامَ ذلك الخط تغذّيه فروعُ العصب مثلث التوائم (Trigeminal)، المفصَّلة في مقالة العصب مثلث التوائم: العصبُ فوق البُكرَوي (Supratrochlear) والعصبُ فوق الحِجاجي (Supraorbital) من القسم العينيّ V1 يغطّيان الجبهةَ ومقدّمةَ الفروة حتى القمّة (Vertex)؛ والعصبُ الوجنيّ الصدغي (Zygomaticotemporal) من القسم الفكّيّ العلوي V2 يغطّي مساحةً صغيرة فوق الصدغ؛ والعصبُ الأُذنيّ الصدغي (Auriculotemporal) من القسم الفكّيّ السفلي V3 يغطّي جلدَ الصدغ والفروةَ فوق الأذن. أما كلُّ ما هو خلفَ ذلك الخط فتغذّيه الأعصابُ الرقبية (Cervical): العصبُ القفويّ الأكبر (Greater occipital)، وهو الفرعُ الخلفيّ لـ C2، يغذّي المساحةَ الواسعة على مؤخّرة الرأس — وهو العصبُ الذي يُحصَر في الألم العصبيّ القفوي ويُحقَن في بعض علاجات الصداع؛ والعصبُ القفويّ الأصغر (Lesser occipital) من الفروع الأمامية لـ C2 وC3 يغذّي الفروةَ خلف الأذن؛ والعصبُ الأُذنيّ الكبير (Great auricular) من C2 وC3 يغذّي الجلدَ فوق زاوية الفكّ وأسفلَ الأذن. ولأن شرايينَ الفروة وأعصابَها الحسّية كليهما ينتشران صعودًا نحو القمّة من المحيط، فإن حصارَ أعصاب الفروة — «الحصار الحلقيّ» — يوضَع حلقةً من المخدّر الموضعيّ حول محيط الرأس، فيلتقط كلَّ عصبٍ من هذه الأعصاب وهو يصعد.
تخضع الفروةُ لقاعدةٍ بسيطة تفسّر كلَّ طارئ فيها تقريبًا: الطبقاتُ الثلاث العليا تتحرّك معًا، والطبقةُ الرابعة تُفلِت، والطبقةُ الرابعة تحادث الدماغ. فـ«تتحرّك معًا» سببُ أن الجرح يُرمَّم طبقاتٍ لتُمسَك الصفاق — إذ لو قاربتَ الجلدَ وحده لظلّ الجرحُ ينزف من أوعيةٍ مُمسَكةٍ مفتوحةً في الطبقة فوقه، ولتفاغرَ لأن السِّفعَ المقطوع يشدّ الحافّتين متباعدتين. و«تُفلِت» سببُ أن القَلَع، والانتشار الواسع للدم أو القيح، والعين السوداء بعد يوم، كلَّها تقع في الطبقة الرابعة الرخوة لا في سواها، وسببُ أن ورمًا دمويًّا تحت الصفاق قد يحتجز حجمًا مذهلًا من الدم عند الطفل. و«تحادث الدماغ» سببُ ألّا تكون آفةُ الفروة الملتهبة تافهةً أبدًا: فعبر الأوردة الناقلة بلا صمامات لها طريقٌ مباشر أحاديّ الاتّجاه إلى الجيوب الوريدية الجافوية. الجلدُ، والنسيجُ الضامّ، والصفاقُ، والطبقةُ الرخوة، والسمحاق — فالعبارةُ الحافظة هي نفسها التشخيصُ التفريقي.
- طبقاتُ الفروة الخمس تتهجّى SCALP من السطح إلى العمق: الجلد (Skin)؛ والنسيج الضامّ الكثيف (Connective tissue)؛ والصفاق فوق القِحفي (Aponeurosis، السِّفع الواصل بين الجبهية والقفوية)؛ والنسيج الخلويّ الرخو (Loose)؛ والسمحاق القِحفي (Pericranium).
- الطبقاتُ الثلاث الأولى مرتبطةٌ معًا وتتحرّك كوحدةٍ واحدة فوق الطبقة الرابعة الرخوة — ولهذا كانت الفروةُ متحرّكة، ولهذا لا يتفاغر الجرحُ إلا إذا قُطِع الصفاق.
- تنزف الفروةُ غزيرًا لأن الأوعية تقع في طبقة النسيج الضامّ الكثيف التي تُبقيها مفتوحةً وتمنع الشرايينَ المقطوعة من الانكماش — يُضبَط بالضغط وبغرزٍ عميقة تمسك الصفاق.
- الطبقةُ الخلوية الرخوة هي «منطقة الخطر»: مستوى القَلَع، والمستوى الذي ينتشر فيه الدمُ والقيحُ واسعًا (أمامًا فتصير عينين سوداوين)، والطبقةُ الحاوية للأوردة الناقلة بلا صمامات التي تصل أوردةَ الفروة بالجيوب الوريدية الجافوية — فالعدوى هنا تُنذر بخُثارٍ إنتانيّ في الجيب والتهاب سحايا.
- التغذيةُ الدموية من جهازين يتفاغران بحرّية: السباتيّ الظاهر (الصدغيّ السطحي، والأُذنيّ الخلفي، والقفوي) والسباتيّ الباطن عبر العينيّ (فوق البُكرَوي وفوق الحِجاجي) — ومن ثمّ نزفٌ غزير مع التئامٍ ممتاز ومقاومةٍ للعدوى.
- الحسُّ ينقسم عند القمّة: مثلثُ التوائم أمامًا (فوق البُكرَوي وفوق الحِجاجي V1، والوجنيّ الصدغي V2، والأُذنيّ الصدغي V3)؛ والأعصابُ الرقبية خلفًا (القفويّ الأكبر C2، والقفويّ الأصغر C2–C3، والأُذنيّ الكبير C2–C3).
الوجه — عصبٌ يحرّكه، وآخرُ يُحسّه
عضلاتُ تعابير الوجه مجموعةٌ من المصرّات والموسّعات حول فتحات الوجه، وعصبٌ واحد يقودها جميعًا. خلافًا لعضلات أيّ موضعٍ آخر، لا تُرتَّب عضلاتُ تعابير الوجه (Muscles of facial expression) لتحريك المفاصل؛ بل تُرتَّب حول فتحات الوجه — العينين والفم والمنخرين — نظامًا من مصرّاتٍ تغلقها وموسّعاتٍ تفتحها، تنغرز في الجلد فيحرّك انقباضُها الوجهَ نفسه. وتشترك جميعًا في منشأٍ تطوّريّ واحد، هو القوسُ البلعوميّ الثاني (Second pharyngeal arch) الموصوف في مقالة الأقواس البلعومية، ومن ثمّ تشترك جميعًا في عصبٍ محرّك واحد: العصبُ الوجهي (Facial nerve)، العصبُ القِحفيّ السابع VII، الذي مسارُه وآفاتُه كاملةً موضوعُ مقالة العصب الوجهي. فحول العين العضلةُ الحجاجية الدويريّة (Orbicularis oculi)، المصرّةُ التي تغلق الجفنين — وشللُها ليس تجميليًّا بل مهدِّدًا للبصر، لأن عينًا لا ترمش ولا تنغلق تجفّ وتتقرّح في التهاب القرنية التعرّضي (Exposure keratitis). وحول الفم العضلةُ الفمويّة الدويريّة (Orbicularis oris)، مصرّةُ الشفتين. وفي الخدّ العضلةُ البوقيّة (Buccinator)، التي تُبقي الطعامَ مدفوعًا بين الأسنان أثناء المضغ وتتيح لك أن تنفخ شمعةً أو بوقًا. وتشعّ من الفم رافعاتُ الشفة وخافضاتُها — رافعةُ الشفة العليا (Levator labii superioris)، والوجنيّتان الكبرى والصغرى (Zygomaticus major et minor، عضلتا الابتسام)، والضاحكة (Risorius)، وخافضةُ زاوية الفم (Depressor anguli oris) — مع الجبهية والقفوية في الفروة، والعضلة الجلدية العنقية (Platysma) صاعدةً من العنق. وكلٌّ منها يغذّيها العصبُ الوجهي، ولا يغذّيها إلا العصبُ الوجهي.
التعبيرُ مقابل المضغ، وخريطةُ مثلث التوائم على الوجه
من الجوهريّ ألّا نخلط عضلاتِ تعابير الوجه بعضلات المضغ (Mastication)، فهما مجموعتان مختلفتان تمامًا، بمنشأٍ مختلف وعصبٍ مختلف. فعضلاتُ المضغ — الماضغة والصدغية والجناحيّتان — تنشأ من القوس البلعوميّ الأول، وتعمل على الفكّ عند المفصل الفكّيّ الصدغي (Temporomandibular joint)، ويغذّيها القسمُ الفكّيّ السفلي من مثلث التوائم V3؛ وهي مبسوطةٌ في مقالة المفصل الفكّي الصدغي والمضغ ولا تُكرَّر هنا. فالوجهُ إذن يشغّله عصبان قِحفيّان معًا: السابعُ يحرّك الجلد، وV3 يحرّك الفكّ. ودورٌ ثالث يخصّ مثلثَ التوائم وحده — الحسّ. فالوجهُ كلُّه تخطّطه أقسامُ العصب مثلث التوائم الثلاثة في ثلاثة أشرطة: V1 (العينيّ) يغطّي الجبهةَ والجفنَ العلويّ وجسرَ الأنف؛ وV2 (الفكّيّ العلوي) يغطّي الخدَّ والجفنَ السفليّ وجانبَ الأنف والشفةَ العليا؛ وV3 (الفكّيّ السفلي) يغطّي الشفةَ السفلى والذقنَ والفكّ. وثمّة استثناءٌ كلاسيكيّ يعشقه الممتحِنون: الجلدُ فوق زاوية الفكّ (Angle of the jaw) ليس من مثلث التوائم — بل يغذّيه العصبُ الأُذنيّ الكبير من C2–C3. فالمريضُ ذو الخدر الوجهيّ الكثيف الذي ما زال يحسّ زاويةَ فكّه إنما لديه آفةٌ في مثلث التوائم لا آفةٌ في نصف الوجه؛ والقصّةُ الحسّية كاملةً في مقالة العصب مثلث التوائم.
أوعيةُ الوجه، ومنطقةُ خطره الخاصّة
شريانُ الوجه الرئيس يُلمَس برأس إصبع، وأوردتُه الرئيسة تخفي طريقًا مختصرًا قاتلًا إلى الدماغ. الشريانُ الوجهي (Facial artery)، وهو فرعٌ من السباتيّ الظاهر، هو شريانُ الوجه الرئيس. يلتفّ فوق الحافّة السفلية للفكّ السفليّ عند الحافّة الأمامية للعضلة الماضغة — وهناك يُلمَس نبضُه بيُسر، معلمًا سريريًّا للنتاج القلبيّ ونقطةَ ضغطٍ لضبط نزف الوجه. ثم يجري مسارًا متعرّجًا صعودًا نحو الزاوية الإنسيّة للعين، معطيًا فروعًا للشفة وجانب الأنف. ويرافقه الوريدُ الوجهي (Facial vein) فينزح المنطقةَ نفسها. أما الحقيقةُ السريرية الحاسمة فتقع في مثلّثٍ واحد: منطقةُ الخطر في الوجه (Danger area of the face)، محدودةً بالشفة العليا والأنف وجسر الأنف حتى الزاوية الإنسيّة للعين. فأوردةُ هذا المثلّث تنزح عبر الوريد الوجهي الذي يتّصل — عبر الوريد الزاويّ والوريدين العينيّين (Ophthalmic veins) العلويّ والسفليّ — بالجيب الكهفيّ (Cavernous sinus) داخل الجمجمة. وهذه الأوردةُ بلا صمامات، فيمكن دفعُ الدم إلى الخلف على امتدادها. اعصرْ بثرةً ملتهبة أو دُمَّلًا في هذا المثلّث فقد تدفع موادَّ ملوَّثة رجوعًا صعودًا في الأوردة العينيّة إلى الجيب الكهفيّ، مُحدِثًا خُثارَ الجيب الكهفيّ (Cavernous sinus thrombosis) — عدوى مهدِّدة للحياة تصيب الجيبَ الذي يعبره الشريانُ السباتيّ الباطن والأعصابُ القِحفية III وIV وV1 وV2 وVI. ولهذا كانت القاعدةُ الجراحية الخالدة في دُمَّل الأنف بكل بساطة: لا تعصرْه أبدًا.
يستيقظ رجلٌ فيجد نصفَ وجهه ساقطًا: زاويةُ فمه متدلّية، واللعابُ يفلت، وخدُّه لا ينتفخ، و — العلامةُ الحاسمة — لا يستطيع أن يجعّد جبهته أو يغلق عينه في تلك الجهة، فتبقى العينُ مفتوحةً دامعة. هذا شللٌ وجهيّ (VII) من العصبون المحرّك السفلي (Lower motor neuron)، صورةُ شلل بِل (Bell's palsy)، ولأن الآفة في العصب نفسه فإنها تشلّ نصفَ الوجه كلَّه، بما فيه الجبهة. قابلْ ذلك بمريضٍ ثانٍ يتدلّى فمُه أيضًا في جهةٍ واحدة لكنه ما زال يجعّد جبهته ويغلق عينيه بطبيعيّة: آفتُه من العصبون المحرّك العلوي (Upper motor neuron)، سكتةٌ في نصف الكرة المخية المقابل، وهي تُبقي الجبهةَ سليمة — لأن جزءَ النواة الوجهية المغذّي للجبهة (الجبهية والحجاجية الدويرية) يتلقّى واردًا من نصفَي الكرة كليهما، بينما يشغّل النصفُ المقابل وحدَه الجزءَ السفليّ من الوجه. فـ«سلامةُ الجبهة» تشير إذن صعودًا إلى الدماغ وتستوجب استقصاءَ سكتة؛ و«إصابةُ الجبهة» تشير إلى العصب. أما العواقبُ اليومية لآفة العصبون السفلي فتتبع العضلاتِ واحدةً واحدة: عينٌ لا تنغلق تحتاج وقايةً من التهاب القرنية التعرّضي؛ وخدٌّ وشفتان مُرتخيتان يجعلان الأكلَ والكلامَ عسيرين. والعكسُ اليوميّ تجميليّ: فذيفانُ الوَشيقيّة (Botulinum toxin) يُحقَن في هذه العضلات بعينها — المُقطِّبة والحجاجية الدويرية لتجاعيد التقطيب و«أقدام الغراب» — ليُرخيَ التعابيرَ ذاتَها التي يُنتجها العصبُ الوجهي.
- عضلاتُ تعابير الوجه مصرّاتٌ وموسّعاتٌ حول فتحات الوجه، جميعُها من القوس البلعوميّ الثاني، وجميعُها يغذّيها العصبُ الوجهي (VII).
- أهمُّ عضلات التعبير: الحجاجية الدويرية (تغلق العين — وفقدُها يُحدِث التهاب قرنية تعرّضيًّا)، والفموية الدويرية، والبوقية (تُبقي الطعام بين الأسنان، وتنفخ)، ورافعاتُ الشفة وخافضاتُها، والجبهية والقفوية، والجلدية العنقية.
- لا تخلطْها بعضلات المضغ — من القوس الأول، يغذّيها V3، وتعمل على المفصل الفكّي الصدغي (مبسوطةٌ على حدة).
- حسُّ الوجه من مثلث التوائم في ثلاثة أشرطة: V1 (الجبهة والجفن العلوي)، وV2 (الخدّ والشفة العليا)، وV3 (الشفة السفلى والذقن والفكّ) — إلا زاوية الفكّ فهي من C2–C3 (الأُذنيّ الكبير).
- نبضُ الشريان الوجهي يُلمَس عند الحافّة السفلية للفكّ أمام الماضغة؛ والوريدُ الوجهي ينزح إلى جانبه.
- منطقةُ الخطر في الوجه (الشفة العليا والأنف حتى الزاوية الإنسية للعين) تنزح عبر الوريدين الوجهي والعينيّ إلى الجيب الكهفيّ بلا صمامات — وعصرُ الدُّمَّل هنا يُنذر بخُثار الجيب الكهفيّ.
- إغلاقُ جرح الفروة بمقاربة الجلد وحده. فالنزفُ من أوعيةٍ مُمسَكةٍ مفتوحةً في طبقة النسيج الضامّ، والجرحُ يتفاغر لأن الصفاقَ المقطوع ينكمش — فالغرزةُ العميقة يجب أن تمسك السِّفعَ لتوقف النزف وتُمسك الحافّتين.
- الظنُّ أن شلل VII من العصبون السفلي يُبقي الجبهةَ سليمة. بل آفةُ العصبون العلوي (السكتة) هي التي تُبقيها سليمة، لأن الجبهية ذاتُ وارد قشريّ ثنائيّ الجانب؛ أما آفةُ العصبون السفلي (بِل) فتشلّ نصفَ الوجه كلَّه بما فيه الجبهةُ والعين.
- معاملةُ بثرةٍ في «مثلث الخطر» الأنفيّ الشفويّ كأيّ بثرةٍ أخرى. فأوردتُه تنزح عبر أوردةٍ عينيّة بلا صمامات إلى الجيب الكهفيّ، فعصرُها قد يُحدِث خُثارَ الجيب الكهفيّ — والقاعدةُ ألّا يُعصَر الدُّمَّل هناك أبدًا.
يُضرَب طفلٌ على رأسه فيتطوّر لديه انتفاخٌ إسفنجيّ ينتشر عبر أعلى الرأس كلِّه وأمامًا إلى الجفنين كدمةً، لكنه يقف عند مؤخّرة الجمجمة ولا يدخل العنق. في أيّ طبقةٍ من الفروة تجمّع الدم، ولماذا ينتشر هكذا؟
- للفروة خمسُ طبقات تتهجّى SCALP — الجلد، والنسيج الضامّ الكثيف، والصفاق فوق القِحفي (السِّفع الواصل بين الجبهية والقفوية)، والنسيج الخلويّ الرخو، والسمحاق القِحفي. والثلاثُ العليا تتحرّك كوحدةٍ فوق الرابعة الرخوة.
- الطبقةُ الرابعة الرخوة هي منطقةُ الخطر: مستوى القَلَع والانتشار الواسع للدم والقيح (عينان سوداوان بعد يوم)، وتحوي أوردةً ناقلة بلا صمامات إلى الجيوب الوريدية الجافوية — فعدواها قد تُحدِث خُثارًا إنتانيًّا في الجيب والتهابَ سحايا. وتنزف الفروةُ غزيرًا (أوعيةٌ مُمسَكةٌ مفتوحة، وتغذيةٌ سباتيّةٌ مزدوجة) لكنها تلتئم وتقاوم العدوى جيّدًا.
- حسُّ الفروة: مثلثُ التوائم أمامًا (V1 فوق البُكرَوي/فوق الحِجاجي، وV2 الوجنيّ الصدغي، وV3 الأُذنيّ الصدغي)، والأعصابُ الرقبية خلفًا (القفويّ الأكبر C2، والأصغر C2–C3، والأُذنيّ الكبير). وعضلاتُ تعابير الوجه من القوس الثاني ويغذّيها كلَّها العصبُ الوجهي (VII)؛ وعضلاتُ المضغ من القوس الأول، V3 — مجموعةٌ مختلفة.
- حسُّ الوجه من مثلث التوائم (V1/V2/V3) إلا زاوية الفكّ (C2–C3). وشللُ VII من العصبون السفلي يشلّ نصفَ الوجه كلَّه بما فيه الجبهة (بِل)؛ وآفةُ العصبون العلوي تُبقي الجبهةَ سليمة (سكتة). ونبضُ الشريان الوجهي عند أسفل الفكّ؛ ومثلثُ الخطر ينزح عبر أوردةٍ بلا صمامات إلى الجيب الكهفيّ — فلا تعصرْ دُمَّل الأنف أبدًا.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Head and Neck: the scalp, its layers and neurovascular supply; the face and muscles of facial expression.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The scalp (SCALP layers, danger area, emissary veins); the face, facial artery and vein, and the danger area.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Scalp and calvaria; superficial face: muscles of facial expression, cutaneous nerves and superficial vessels.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The scalp and its clinical anatomy; facial nerve palsy and the sensory nerves of the face.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The scalp, the emissary veins and the muscles and vessels of the face.
- TeachMeAnatomy — The Scalp; The Muscles of Facial Expression; The Facial Artery.
