لمفاويات البطن: الخريطة التي يسير عليها السرطان
السرطانُ لا يتوه. إنه يسافر، ويسافر على طرقٍ مُدّت قبل وجوده بزمنٍ طويل — القنواتُ نفسُها التي ما انفكّت تعيد بهدوءٍ السائلَ والدهنَ والبروتيناتِ الشاردة من الأمعاء إلى مجرى الدم منذ يوم بُنيت. تجري تلك القنوات راجعةً بمحاذاة الشرايين، والعقدُ منظومةٌ عليها كنقاط جمارك عند كلّ مفترق. ولهذا فإن الجرّاح الذي يعرف أيُّ شريانٍ يغذّي عضوًا يعرف سلفًا أيَّ عقدٍ يستأصل، ولهذا يطلب طبيبُ الأورام تصويرًا للبطن من أجل كتلةٍ في الصفن، ولهذا قد تكون عقدةٌ صغيرة قاسية فوق الترقوة اليسرى أولَ علامةٍ مرئية لسرطان معدةٍ لم يره أحدٌ بعد. تعلَّمِ الشرايين تكن قد تعلَّمتَ اللمفاويات. وتعلَّمِ اللمفاويات تستطعْ أن تتنبّأ، بدقّةٍ مقلقة، إلى أين يمضي المرض بعد ذلك.
شابٌّ في الثامنة والعشرين يجلس على حافة سرير الفحص. وجد قبل ثلاثة أسابيع كتلةً صلبة غير مؤلمة في خصيته اليمنى ولم يخبر أحدًا. يمدّ طالبُ الطبّ يديه إلى الأربية ليجسّ العقد المتضخّمة — وهو ما يبدو بديهيًّا — فتوقفه الطبيبةُ الاستشارية بهزّةِ رأسٍ صغيرة. الأربيةُ، تقول، لن تخبرك بشيء. وتطلب بدلًا من ذلك تصويرًا طبقيًّا للبطن، فإذا الأمر ماثل: عنقودٌ من العقد بحجم حبّات العنب، مستلقٍ على الأبهر أسفل الأوعية الكلوية بقليل، على مسافة شبرٍ فوق الموضع الذي كان الطالب يبحث فيه. والسببُ ثلاثون أسبوعًا من الحياة الجنينية. فالخصية وُلدت عاليةً على جدار البطن الخلفي، إلى جانب الكلية، ثم زحفت متأخّرةً عبر جدار البطن إلى الصفن — جارّةً وراءها شريانها ووريدها ولمفاوياتها كمتسلّقٍ يجرّ حبله. تحرّك العضو. ولم تتحرّك المصارف قطّ. ولذلك يعلن ورمٌ في الصفن عن نفسه عند مستوى الفقرة القطنية الأولى، والطالبُ الذي يفحص الأربية وحدها سيفوته الأمر كلُّه.
قاعدةٌ واحدة تفسّر الخريطة كلَّها
يعود اللمفُ إلى الديار من الطريق الذي جاء منه الدم. تبدو العقد اللمفية البطنية عند أول لقاءٍ بأطلسٍ تشريحي كأنها حبّاتٌ مبعثرة نُثِرت اعتباطًا خلف الصفاق (Retroperitoneum). وليست كذلك البتّة. فالأوعية اللمفية تنشأ بمحاذاة الشرايين التي تغذّي النسيج، وتصرف راجعةً بمحاذاة تلك الشرايين، فتتجمّع العقد في المواضع التي تتفرّع فيها الشرايين بالضبط — عند كلّ مفترقٍ من الشجرة الموصوفة في الأبهر البطني. اتبعْ شريانًا من جدار الأمعاء رجوعًا إلى الأبهر تمرَّ، بالترتيب، بالعقد المستلقية على العضو نفسه، ثم بالعقد الممتدّة على الوعاء داخل المساريقا (Mesentery)، ثم بالعقد المتحلّقة عند منشأ الوعاء. ولأن الأبهر البطني يعطي ثلاثة فروعٍ بطنية مفردة للأمعاء، وسلسلةً من الفروع الجانبية المزدوجة لكلّ ما عداها، تنقسم العقد انقسامًا طبيعيًّا إلى أسرتين كبيرتين: أسرةٌ أمام أبهرية (Pre-aortic) أمام الأبهر تصرف الأمعاء ومشتقّاتها، وأسرةٌ جانب أبهرية (Lateral aortic) بمحاذاة الأبهر تصرف البنى المزدوجة وجدار الجسم. وهذه الجملة الواحدة، إن فُهمت حقّ الفهم، هي معظمُ ما يلزم معرفته. وكلُّ ما عداها — أسماءُ السلاسل، ومستوياتُ الجذوع، ومفاجآتُ علم الأجنّة — معلَّقٌ عليها.
العقد أمام الأبهرية: ثلاثة شرايين، وثلاث أمعاء
تحتفظ الأمعاء بولاءاتها الجنينية مدى الحياة — في دمها وألمها ولمفها سواءً بسواء. ثلاثةُ شرايين مفردة تغادر مقدّمة الأبهر، ويحمل كلٌّ منها عند جذره زمرةً مسمّاة من العقد. فالعقد البطنية (Coeliac nodes) تحيط بالجذع البطني (Coeliac trunk) عند T12 وتتلقّى، مباشرةً أو عبر زمرٍ فرعية، كلَّ ما اشتُقّ من المعي الأمامي (Foregut): المعدة، والاثنا عشر (Duodenum) حتى الحُلَيمة الاثنا عشرية الكبرى، والكبد، والمرارة والشجرة الصفراوية، والبنكرياس، والطحال. والعقد المساريقية العلوية (Superior mesenteric) تحيط بمنشأ شريانها عند L1 وتتلقّى المعي المتوسّط (Midgut) كلَّه — الاثنا عشر بعد الحُلَيمة، والصائم (Jejunum)، واللفائفي (Ileum)، والأعور (Caecum) والزائدة الدودية (Appendix)، والقولون الصاعد، والثلثين القريبين من القولون المستعرض. والعقد المساريقية السفلية (Inferior mesenteric) تحيط بشريانها عند L3 وتتلقّى المعي الخلفي (Hindgut) — الثلث البعيد من القولون المستعرض، والقولون النازل والسيني، وأعلى المستقيم. وهذه الأقاليم هي بعينها الأقاليم المبسوطة في المعي الأمامي والمتوسّط والخلفي، وهي الحدود نفسها التي تحكم الألمَ المحوَّل: فالنسيج الذي يؤلم في الشرسوف يصرف إلى العقد البطنية، والذي يؤلم حول السرّة يصرف إلى المساريقية العلوية، والذي يؤلم فوق العانة يصرف إلى المساريقية السفلية. فالتروية والألم واللمف ثلاثةُ تعبيراتٍ عن حقيقةٍ جنينية واحدة.
وبين جدار الأمعاء وتلك الزمر الجامعة الكبرى الثلاث تقع السلاسل الوسيطة، وللقولون أنظمُ نظامٍ في الجسد. فاللمف من أيّ قطعةٍ من القولون يمرّ بأربع مراحل متعاقبة: العقد فوق القولونية (Epicolic) الجالسة على جدار المعي نفسه في الزوائد الثربية؛ ثم العقد جانب القولونية (Paracolic) على امتداد الحافة الإنسية للقولون الصاعد والنازل والحافة المساريقية للمستعرض والسيني؛ ثم العقد الوسيطة (Intermediate) المنظومة على الشرايين القولونية المسمّاة — اللفائفية القولونية، والقولونية اليمنى، والقولونية الوسطى، والقولونية اليسرى، والسينية؛ ثم العقد الرئيسية (Principal) عند منشأ الشريانين المساريقيين العلوي والسفلي. وللأمعاء الدقيقة مجموعتها الكثيفة الخاصّة، وهي العقد المساريقية (Mesenteric nodes) — تزيد على المئة بكثير، مرتّبةً في ثلاث طبقات داخل مروحة المساريقا: قريبةً من جدار المعي، وبين الأقواس الشريانية، وعلى امتداد جذع الشريان المساريقي العلوي نفسه. وللمعدة كذلك سلاسلُ على امتداد الأوعية المعدية اليسرى واليمنى، والمعدية الثربية اليسرى واليمنى، والمعدية القصيرة، تصبّ كلُّها نحو الزمرة البطنية. وتلتقي الأوعية الصادرة عن الزمر أمام الأبهرية الثلاث كلِّها خلف البنكرياس فتتّحد مكوِّنةً الجذعَ المعوي (Intestinal trunk) — وعاءٌ واحد يحمل لمف السبيل الهضمي بأسره.
العقد جانب الأبهرية: كلُّ ما يأتي مثنى
وبمحاذاة الأبهر، من الفرجة الأبهرية نزولًا حتى التشعّب عند L4، تجري السلسلة الكبرى الأخرى — العقد جانب الأبهرية (Lateral aortic / Para-aortic)، وتسمّى في النصوص الأقدم العقدَ القطنية. ثمّة زمرةٌ يمنى بين الأبهر والوريد الأجوف السفلي وخلفه، وزمرةٌ يسرى على امتداد الحافة اليسرى للأبهر؛ وتصل بينهما عناقيدُ أصغر أمام أبهرية وخلف أبهرية. وإقليمُها كلُّ ما تغذّيه الفروعُ المزدوجة للأبهر: الكليتان، والحالبان (Ureters)، والكظران (Adrenal / Suprarenal glands)، والمناسل (Gonads) — خصيةً كانت أم مبيضًا — وعضلاتُ جدار البطن الخلفي ولفافاته العميقة الموصوفة في جدار البطن الخلفي. وتتلقّى كذلك، على نحوٍ غير مباشر، كلَّ اللمف الصاعد من الحوض والطرفين السفليين عبر السلاسل الحرقفية أدناها. وتتجمّع أوعيتُها الصادرة في الجذعين القطنيين (Lumbar trunks)، واحدٌ في كلّ جانب، وهذان الجذعان مع الجذع المعوي المفرد هي الروافد الثلاثة التي تصنع الخزّان في أعلى البطن. أسرتان من العقد، وثلاثة جذوع — البطنُ كلُّه مختزَلًا في ثلاثة أوعيةٍ لا تزيد غلظةً على رباط حذاء.
الخصية التي لم تنسَ قطّ أين وُلدت
هذه أرجحُ حقيقةٍ في لمفاويات البطن ظهورًا في الامتحان — وأرجحُها إنقاذًا لمريض. تتطوّر الخصية والمبيض كلاهما عاليًا على جدار البطن الخلفي، قرب مستوى الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية، ويأخذ كلاهما شريانه من الأبهر مباشرةً عند ذلك المستوى. وينزل المبيض إلى الحوض فحسب؛ أما الخصية فتواصل عبر القناة الإربية إلى الصفن. وفي الحالتين يبقى المصرف اللمفي حيث بدأ العضو. فلمفُ الخصية والمبيض يتسلّق، بمحاذاة الأوعية المنسلية، حتى العقد جانب الأبهرية عند L1–L2 — ولا يدخل الأربية إطلاقًا. قابِلْ هذا بجلد الصفن، وهو ليس منسلًا بل قطعةٌ من جدار البطن نمت نزولًا كجرابٍ صغير: فهو، كسائر جلد العجان وأسفل جدار البطن، يصرف إلى العقد الإربية السطحية (Superficial inguinal nodes)، تمامًا كما تبسط مقالة لمفاويات الطرف السفلي. بنيتان بينهما ميليمتر، تصرفان إلى عقدٍ بينها عشرون سنتيمترًا، لأن إحداهما هاجرت والأخرى لم تفعل. والنتيجة السريرية قاطعة: يُصنَّف ورم الخصية مرحليًّا بتصويرٍ طبقيّ للبطن والحوض، لا بجسّ الأربية — ووجودُ عقدةٍ أربية عند رجلٍ مصابٍ بسرطان خصية يعني أن الورم اخترق الغلالة وغزا جلد الصفن، أو أن عمليةً سابقة قد خلطت المسارات الطبيعية.
تخيّلِ البطنَ حوضًا نهريًّا. كلُّ عضوٍ سفحُ تلّ، وكلُّ شريانٍ وادٍ محفورٌ فيه، واللمفاويات جداولُ تنحدر راجعةً في تلك الأودية — لا تعبر الحواف قطّ، بل تلزم دائمًا الوادي الذي وُلدت فيه. والعقدُ بلداتُ الرحى التي نشأت عند كلّ ملتقى، لأن هناك يمرّ السَّير. ثلاثةُ روافد تصرف الحوض كلَّه: واحدٌ يحمل ماءَ الأمعاء اللبني، واثنان يحملان الماء الصافي للكليتين والمناسل وجدار الجسم. تلتقي في خزّانٍ واحد خلف المعدة، ومن هناك يجب أن يمرّ جريانُ نصف الجسد الأسفل كلُّه عبر مضيقٍ واحد في الحجاب الحاجز، وصعودًا في قناةٍ واحدة إلى وريدٍ صغير واحد في الرقبة. إنه نظامٌ بالغُ الكفاءة، وفيه عيبُ كلّ نظامٍ كهذا: سُدَّ القناة الواحدة، أو ابذرْ فيها شيئًا خبيثًا، تظهرِ العواقب في كلّ ما فوقها دفعةً واحدة.
تحت التشعّب: الزمر الحرقفية
لا تبدأ السلسلة جانب الأبهرية عند الأبهر؛ بل تغذّيها من أسفلُ ثلاثُ زمرٍ حرقفية مرتّبة على التوالي. فالعقد الحرقفية الظاهرة (External iliac) تقع على امتداد الأوعية الحرقفية الظاهرة وتتلقّى لمف الطرف السفلي الوارد من العقد الإربية العميقة، مع مصارف الأجزاء الأعمق من جدار البطن الأمامي تحت السرّة، والمثانة، وأجزاءٍ من الرحم والموثة. والعقد الحرقفية الباطنة (Internal iliac) تقع على امتداد الأوعية الحرقفية الباطنة وفروعها، وتأخذ أحشاء الحوض الحقيقية — وسطَ المستقيم وأسفله، وقاعدةَ المثانة، وعنقَ الرحم وأعلى المهبل، والموثةَ والحويصلَين المنويّين — إضافةً إلى العجان العميق والمنطقة الأليوية. وكلتاهما تصرفان صاعدًا إلى العقد الحرقفية المشتركة (Common iliac) المتحلّقة حول الأوعية الحرقفية المشتركة، وهذه بدورها تفرغ في العقد جانب الأبهرية عند التشعّب في L4. والنظامُ كلُّه سُلَّم، والسرطاناتُ تصعده درجةً درجة: ولهذا تُصنَّف خبائث الحوض مرحليًّا بالنظر تِباعًا إلى المحطّات الحرقفية الباطنة والظاهرة، ثم المشتركة، ثم جانب الأبهرية، ولهذا تحمل عقدةٌ إيجابية في مستوًى أعلى مرحلةً أسوأ من الحجم نفسه من المرض في مستوًى أدنى.
الصهريج الكيلوسي والطريق إلى الرقبة
ثلاثة جذوعٍ تلتقي في كيسٍ صغير واحد، وكلُّ ما تحت الحجاب معلَّقٌ به. عند مستوى الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية تقريبًا، خلف الأبهر وإلى يمينه قليلًا، مستلقيًا على أجسام الفقرات بين الساق اليمنى للحجاب الحاجز والأبهر، يتّحد الجذعُ المعوي والجذعان القطنيان في توسّعٍ كيسيّ طوله خمسة إلى سبعة سنتيمترات وعرضه سنتيمتر: هو الصهريج الكيلوسي (Cisterna chyli). وهو أكبر بنيةٍ لمفية في الجسد، وملتقى المصارف تحت الحجابية كلِّها. ومن طرفه العلوي يستمرّ وعاءٌ واحد — القناة الصدرية (Thoracic duct) — يصعد عبر الفرجة الأبهرية عند T12 في الحجاب الحاجز، ليدخل المنصف الخلفي مستلقيًا بين الأبهر والوريد الفرد. يصعد إلى يمين الخطّ الأوسط حتى نحو T5، ثم يعبر مائلًا إلى اليسار خلف المريء، ويواصل صعوده في الجانب الأيسر من الصدر والرقبة، ويتقوّس فوق الجنبة وينتهي عند الزاوية الوريدية اليسرى — ملتقى الوريد الوداجي الباطن الأيسر والوريد تحت الترقوة الأيسر. وتأمّلْ ما يعنيه ذلك. فلمفُ الطرفين السفليين، والحوض بأسره، والبطن كلِّه وأحشائه، والنصف الأيسر من الصدر، والذراع اليسرى، والشقّ الأيسر من الرأس والرقبة — نحو ثلاثة أرباع الجسد — يتلاقى كلُّه في قناةٍ واحدة بعرض مصّاصة شراب، ويفرغ في وريدٍ صغير واحد فوق الترقوة اليسرى. أما الشقّ الأيمن من الرأس والرقبة والصدر والذراع اليمنى فيصرف وحده بالقناة اللمفية اليمنى القصيرة. واللاتناظر مذهل، وهو التفسير الكامل لعلامةٍ حملت اسم طبيبٍ مئةً وخمسين عامًا. والمسار الصدري بتمامه مُتتبَّعٌ في القناة الصدرية والتوتة.
عقدةُ فيرشو (Virchow's node) عقدةٌ لمفية متضخّمة قاسية ثابتة في الحفرة فوق الترقوية اليسرى، ووجودُها عند مريضٍ يشكو نقصَ وزنٍ وانزعاجًا شرسوفيًّا يسمّى علامةَ تروازييه (Troisier). وهي النذير الكلاسيكي لسرطانة المعدة، لكنها كذلك نذيرُ خبائث البنكرياس والمريء والكبد والصفراء والقولون والكلية والخصية والمبيض — أي باختصار: كلِّ ما يصرف عبر البطن. يحفظ الطلابُ العلامة؛ والطريفُ حقًّا هو لماذا يجب أن تكون اليسرى. فالخلايا الخبيثة المنسلخة عن عضوٍ بطني تدخل العقد أمام الأبهرية أو جانب الأبهرية، وتصعد في الجذع المعوي أو الجذعين القطنيين إلى الصهريج الكيلوسي، فتُحمَل طولَ القناة الصدرية حتى نهايتها عند الزاوية الوريدية اليسرى — حيث تجلس آخرُ عقدةٍ قبل مجرى الدم، فوق الترقوة اليسرى مباشرةً. لم يختر الورمُ الجهة اليسرى؛ بل اختارتها السباكة. أما عقدةٌ فوق ترقوية يمنى فتشير إلى الرئة أو المريء أو المنصف في تلك الجهة، لأن ذلك ما تصرفه القناة اللمفية اليمنى القصيرة. وإصبعٌ واحدة تُوضَع خلف الترقوة اليسرى قد تشخّص أحيانًا سرطانَ معدةٍ قبل أن يُطلَب أيُّ تصوير.
لبنٌ في المساريقا، وطوفانُ الكبد
عضوان يجعلان الجهاز اللمفي البطني على غير مثال في الجسد. الأول هو الأمعاء الدقيقة. ففي لبّ كلّ زغابةٍ معوية يجلس شعيرٌ لمفيّ واحد مسدود النهاية — وعاءٌ لبني (Lacteal). فالسكّريات والأحماض الأمينية تُمتَصّ في الشعيرات الدموية حوله وتمضي رأسًا إلى الكبد عبر الوريد البابي (Portal vein)، أما الدهون طويلة السلسلة فلا تستطيع: إذ يُعاد أسترتُها داخل الخلية المعوية، وتُحزَم في كيلومكرونات أكبر بكثير من أن تعبر جدار شعيرةٍ دموية، فتُدفَع بدلًا من ذلك إلى الوعاء اللبني. وبعد ساعتين إلى أربع من وجبةٍ دسمة تكون اللمفاويات المساريقية بيضاء بالعين المجرّدة — وهذا اللمف اللبني المحمّل بالدهن هو الكيلوس (Chyle)، ومنه أخذ الصهريج الكيلوسي اسمه. وتسلك الكيلومكرونات الطريق الطويل، صعودًا في القناة الصدرية إلى الوريد تحت الترقوة، فيدخل الدهنُ الغذائي الدورةَ الدموية وقد تجاوز الكبد تجاوزًا تامًّا، وهذا بعينه سببُ إفلات الأدوية المنحلّة في الدهن الممتصّة بهذا الطريق من استقلاب المرور الأول. والعضو الثاني هو الكبد، وهو بفارقٍ واسع أكبر منتجٍ منفرد للمف في الجسد — عادةً ربعُ جريان القناة الصدرية كلِّه إلى نصفه. فجيوبه الدموية نفوذةٌ على نحوٍ فريد، فيكون السائل الراشح إلى حيّز ديسّه حول الجيبي غنيًّا بالبروتين؛ ويجري معظمه مع السبل البابية إلى العقد الكبدية ثم إلى الزمرة البطنية، بينما يتبع نصيبٌ أصغر الأوردةَ الكبدية إلى عقدٍ حول الوريد الأجوف السفلي والحجاب. وحين يتشمّع الكبد ويرتفع الضغط في الجيوب، قد يتضاعف إنتاج اللمف أضعافًا حتى يتجاوز طاقة الجهاز اللمفي كلِّه على نقله، فيرشح الفائض من سطح الكبد إلى جوف الصفاق. وتلك إحدى الآليات الكبرى للاستسقاء البطني (Ascites)، وهي تفسّر لماذا يترافق الاستسقاء وفرطُ ضغط الوريد البابي، كما في أدوية أمراض الكبد.
قراءةُ الخريطة التي يسير عليها السرطان
لأن الخلايا الورمية تسافر في القنوات نفسها التي يسافر فيها اللمف، فإن تشريح العقد هو نظامُ التصنيف المرحلي بعينه. ففي سرطان المعدة والقولون والمستقيم تُحدَّد المرحلة N بعدد العقد الناحيّة المصابة، و«الناحيّة» يقرّرها التشريح: ففي سرطان القولون هي العقد فوق القولونية وجانب القولونية والوسيطة والرئيسية للشريان المغذّي، ويجب استخراج اثنتي عشرة عقدة على الأقلّ من العيّنة كي تُعَدّ المرحلة موثوقة. ولهذا يستأصل عملُ السرطان الحديث أكثر بكثير من المعي المريض. ففي الاستئصال الكامل للمساريقا القولونية (Complete mesocolic excision) يسلخ الجرّاح على مستوًى جنينيّ، فيرفع القولون مع غلافه المساريقي سليمًا ويربط الشريان المغذّي عند منشئه — وهو ما يسمّى الربطَ العالي — لتخرج كلُّ عقدةٍ على تلك السويقة الوعائية في رزمةٍ واحدة غير مضطربة. وفي الاستئصال الكامل لمساريقا المستقيم (Total mesorectal excision) يُطبَّق المبدأ ذاته على المستقيم: تُستأصل مساريقا المستقيم وغلافها اللفافي كاملةً، وقد خفض ذلك معدّلات النكس الموضعي خفضًا هائلًا حين حلّ محلّ التسليخ الكليل. فالمساريقا لا تُستأصل لأنها مريضة، بل لأنها الممرّ، والممرُّ هو موضع الخلايا. والمنطق نفسه وراء الجدل حول استئصال المعدة D1 وD2 والمقاربة الجراحية لسرطان القولون والمستقيم والمعدة والبنكرياس.
العقدة فوق الترقوة: رجلٌ في الخامسة والخمسين يشكو منذ ثلاثة أشهر شبعًا مبكّرًا ونقصَ وزنٍ عشرة كيلوغرامات، فتُوجَد لديه عقدةٌ قاسية ثابتة في الحفرة فوق الترقوية اليسرى. وخزعةٌ بالإبرة من تلك العقدة — يمكن بلوغها بتخديرٍ موضعي — تعطي تشخيصَ سرطانة المعدة الغديّة والمرحلةَ في إجراءٍ واحد. والعُقيدة عند السرّة: امرأةٌ بسرطان مبيضٍ متقدّم تظهر لديها كتلةٌ صلبة، متقرّحة أحيانًا، عند السرّة، هي عُقيدة الأخت ماري جوزيف (Sister Mary Joseph)، المسمّاة باسم مساعِدة الجراحة التي لاحظت الارتباط قبل الجرّاحين؛ فقد زحف الورم على اللمفاويات وبقايا الرباط المدوّر إلى الموضع الوحيد الذي يبلغ فيه جدارُ البطن أرقَّ سُمكه. والبطن الضخيم: شابٌّ يشكو تعبًا وألمًا ظهريًّا يتبيّن أن لديه لمفومة تتظاهر بكتلةٍ من عقدٍ جانب أبهرية متلاحمة ترفع الأبهر وتزيحه إلى الأمام في التصوير الطبقي — وهي علامة الإزاحة الأمامية — دون عقدةٍ مجسوسة في أيّ موضعٍ من سطح الجسد. والمِنزح اللبني: بعد استئصال مريءٍ أو عملية أبهر تمتلئ قارورة المِنزح بسائلٍ يشبه لبنًا ممزوجًا بالماء. فقد أُصيبت القناة الصدرية أو الصهريج الكيلوسي؛ ويتلو ذلك صدرٌ كيلوسي أو استسقاءٌ كيلوسي (Chylous ascites)، ومعه فقدٌ مطّرد للدهن والفيتامينات المنحلّة فيه والألبومين واللمفاويات، قد يُجَوِّع المريض ويثبّط مناعته في أيام إن لم يُتنبَّه له.
- يصرف اللمفُ راجعًا بمحاذاة الشرايين التي غذّت النسيج، فتقع العقدُ حيث تتفرّع الشرايين بالضبط. تعلَّمِ الشجرة الشريانية تتبعْها خريطةُ العقد تلقائيًّا.
- العقد أمام الأبهرية تصرف الأمعاء في ثلاث زمر: البطنية (المعي الأمامي — المعدة، والاثنا عشر حتى الحُلَيمة، والكبد، والمرارة، والبنكرياس، والطحال)؛ والمساريقية العلوية (المعي المتوسّط — الأمعاء الدقيقة حتى ثلثي القولون المستعرض)؛ والمساريقية السفلية (المعي الخلفي).
- يصرف القولون عبر أربع مراحل — فوق القولونية، وجانب القولونية، والوسيطة، والرئيسية — وتصرف الأمعاء الدقيقة عبر طبقات العقد المساريقية الثلاث؛ وتكوّن الأوعية الصادرة عن الزمر أمام الأبهرية الثلاث الجذعَ المعوي.
- العقد جانب الأبهرية (القطنية) تصرف البنى المزدوجة — الكليتين، والكظرين، والمناسل، والحالبين، وجدار البطن الخلفي — وتكوّن الجذعين القطنيين.
- الخصية والمبيض يصرفان إلى العقد جانب الأبهرية عند L1–L2، لأنهما تطوّرا على جدار البطن الخلفي ونزلا لاحقًا؛ أما جلد الصفن، وهو بنيةٌ جدارية، فيصرف إلى العقد الإربية السطحية.
- وأدنى من ذلك تحمل الزمر الحرقفية الظاهرة والباطنة والمشتركة مصارفَ الطرف السفلي والحوض صاعدةً على التوالي إلى العقد جانب الأبهرية عند تشعّب الأبهر (L4).
- الصهريج الكيلوسي توسّعٌ كيسيّ عند L1–L2، خلف الأبهر وإلى يمينه، يتكوّن من الجذع المعوي مع الجذعين القطنيين.
- ويستمرّ صاعدًا قناةً صدرية عبر الفرجة الأبهرية عند T12، فيصعد يمينًا حتى نحو T5، ثم يعبر إلى اليسار، وينتهي عند الزاوية الوريدية اليسرى — فيفرغ البطنُ كلُّه والطرفان السفليان وأعلى الجسد الأيسر في وريدٍ صغيرٍ واحد في الرقبة.
- الكبد أكبر منتجٍ منفرد للمف — يصل إلى نصف جريان القناة الصدرية — يصرف جزئيًّا مع الأوردة الكبدية إلى العقد الأجوفية وجزئيًّا إلى العقد البطنية؛ وفي التشمّع يكون فيضُه آليةً كبرى للاستسقاء.
- الأوعية اللبنية في الزغابات المعوية تمتصّ الدهون طويلة السلسلة ككيلومكرونات، فيصير اللمف المساريقي لبنيًّا (كيلوس) بعد الوجبة — وهذا الطريق يتجاوز الوريد البابي ومرور الكبد الأول.
- عقدة فيرشو (فوق الترقوة اليسرى؛ علامة تروازييه) نذيرُ سرطان المعدة وسائر سرطانات البطن، وهي يسرى لأن القناة الصدرية تنتهي عند الزاوية الوريدية اليسرى.
- محطّاتُ العقد هي التي تحدّد المرحلة N: ومن هنا الربطُ العالي للشريان المغذّي، والاستئصال الكامل للمساريقا القولونية ولمساريقا المستقيم — فالمساريقا تُستأصل لأنها الممرّ الذي تسافر فيه الخلايا.
- جسُّ الأربية بحثًا عن ورم خصية. فالخصية تصرف إلى العقد جانب الأبهرية عند L1–L2 حيث تطوّرت؛ وجلدُ الصفن وحده هو الذي يصرف إلى العقد الإربية السطحية. ويُصنَّف سرطان الخصية مرحليًّا بالتصوير الطبقي للبطن لا بجسّ الأربية.
- افتراض أن عقدةً فوق ترقوية يسرى تعني مشكلةً صدرية لأنها قرب الرئة. إنها في الغالب الأعمّ تشير إلى ورمٍ بدئيّ في البطن، لأن القناة الصدرية تحمل لمف البطن صعودًا كلَّ الطريق وتنتهي هناك.
- الظنُّ بأن الصهريج الكيلوسي يقع أمام الأبهر مع العقد أمام الأبهرية. إنه يقع خلف الأبهر وإلى يمينه قليلًا، على أجسام الفقرات عند L1–L2، بين الساق اليمنى والأبهر.
شابٌّ في السادسة والعشرين لديه كتلةٌ صلبة غير مؤلمة في الخصية اليسرى. وعقده الإربية غير مجسوسة وجلدُ صفنه طبيعي. أين ينبغي البحث عن أولى محطّات الانتشار اللمفي؟
- عقد البطن تجلس حيث تتفرّع الشرايين، لأن اللمف يصرف راجعًا بمحاذاة الشريان الذي غذّى النسيج — فالشجرةُ الشريانية وخريطةُ العقد خريطةٌ واحدة.
- العقد أمام الأبهرية (البطنية والمساريقية العلوية والسفلية) تصرف المعي الأمامي والمتوسّط والخلفي وتكوّن الجذع المعوي؛ والعقد جانب الأبهرية تصرف البنى المزدوجة — الكليتين والكظرين والمناسل والحالبين وجدار البطن الخلفي — وتكوّن الجذعين القطنيين؛ وتغذّيهما الزمرُ الحرقفية من أسفل.
- الخصية والمبيض يصرفان إلى العقد جانب الأبهرية عند L1–L2 (فقد تطوّرا هناك ونزلا لاحقًا)، بينما يصرف جلد الصفن إلى العقد الإربية السطحية — ولذلك يُصنَّف سرطان الخصية بالتصوير الطبقي للبطن لا بجسّ الأربية.
- الجذعُ المعوي مع الجذعين القطنيين يصنعان الصهريج الكيلوسي عند L1–L2 خلف الأبهر وإلى يمينه، ويستمرّ قناةً صدرية عبر الفرجة الأبهرية عند T12 حتى الزاوية الوريدية اليسرى — وهذا سببُ كون عقدة فيرشو يسرى، وسببُ دفع إنتاج الكبد اللمفيّ الهائل للاستسقاء، وسببُ إحداث أذيّة القناة استسقاءً كيلوسيًّا وسوءَ تغذيةٍ سريعًا.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: lymphatic drainage, pre-aortic and lateral aortic nodes, cisterna chyli.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Lymphatic drainage of the abdominal viscera and posterior abdominal wall; gonadal drainage.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Lymph vessels and nodes of the stomach, intestines and posterior abdominal wall.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The cisterna chyli and thoracic duct.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Virchow's node, lymphatic spread of abdominal malignancy.
- TeachMeAnatomy — Lymphatic Drainage of the Abdomen; The Thoracic Duct.
